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医疗机构感染预防与操纵根本制度

医疗机构感染预防与控制是医疗质量安全的核心防线，贯穿诊疗活动全流程，直接关系患者健康权益与医疗服务公信力。其本质是通过系统性的管理措施、标准化的操作规范和全员参与的防控文化，最大限度降低病原微生物在医疗场所的传播风险，减少医源性感染事件发生。以下从组织架构与责任体系、重点环节防控、监测与预警、人员管理、环境与物资管理、应急处置、持续改进七个维度，结合临床实际场景展开具体阐述，确保制度落地可执行、可监督、可追溯。

一、分层级全链条的组织责任体系

医疗机构感染防控并非单一部门的职责，而是构建“决策-管理-执行-监督”四级联动的责任网络，实现从管理层到临床一线的全链条覆盖。

决策层面，医疗机构主要负责人是感控第一责任人，需将感控工作纳入医院战略发展规划与年度绩效考核核心指标，定期召开院长办公会专题研究感控重点问题，如新建院区的感控流程布局、突发传染病疫情的防控资源调配等。同时，成立由医疗、护理、感染管理、检验、药学、后勤等多学科专家组成的感控管理委员会，每月审议感控监测数据、重大感染事件处置方案，为感控工作提供决策支持，例如针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐药率上升的趋势，委员会需牵头制定抗菌药物优化使用、环境清洁强化等综合干预措施。

管理层面，独立设置的感染管理科是感控工作的核心执行部门，需配备与医院规模、诊疗量相匹配的专职感控人员——三级医院每200张床位至少配备1名专职人员，其中需包含具备微生物学、流行病学背景的专业人员。感控专职人员需承担日常督导、数据分析、人员培训等职责，例如每日深入重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿病房等重点科室，检查手卫生依从性、无菌操作落实情况，每周汇总临床科室的感染病例报告，形成数据分析报告提交管理层。

执行层面，各临床科室需成立科室内感控管理小组，由科主任担任组长、护士长担任副组长，配备1-2名兼职感控医师和护士。兼职感控人员需每日排查科室感染风险，如监测住院患者的体温变化、伤口愈合情况，及时发现疑似聚集性感染病例并上报；同时负责科室内部感控培训，如指导新入职护士掌握中心静脉导管（CVC）维护的无菌操作流程。

监督层面，需建立内部审计与外部评估相结合的监督机制。内部由纪检监察、质量控制部门联合开展每季度感控工作专项督查，重点核查感控制度的执行情况、防控措施的落实效果；外部主动接受卫生健康行政部门、疾控机构的定期督导与飞行检查，针对反馈问题及时整改，例如针对疾控机构指出的口腔科器械清洗不彻底问题，需立即优化器械清洗流程、增加清洗设备投入，并组织口腔科全员重新学习器械消毒灭菌规范。

二、聚焦高风险场景的重点环节防控

临床诊疗中，侵入性操作、重点科室管理、抗菌药物使用等是感控高风险环节，需制定精细化的防控规范，实现“环节管控、风险前置”。

侵入性操作是医源性感染的主要诱因，需针对不同操作制定标准化流程。以中心静脉导管置管为例，操作前需严格评估置管必要性，优先选择锁骨下静脉等感染风险较低的穿刺部位；操作时，操作人员需穿戴无菌手术衣、帽子、口罩、无菌手套，铺置大无菌单，采用氯己醇-乙醇混合溶液进行皮肤消毒，消毒范围直径不小于20cm；置管后，每日评估导管留置必要性，一旦无需立即拔除，同时采用无菌透明敷料覆盖穿刺点，每周更换1-2次，若敷料出现渗血、渗液需立即更换。此外，针对呼吸机相关性肺炎（VAP）的防控，需将患者床头抬高30°-45°，每日评估脱机指征，采用声门下分泌物引流等措施，降低感染发生率。

重点科室是感控的重中之重，需实施分区管理与环境精准防控。ICU需划分清洁区、潜在污染区、污染区，各区之间设置明显标识与缓冲带，工作人员进入污染区需穿戴二级防护用品，离开时按规范脱卸。ICU内每床需配备独立的洗手设施与速干手消毒剂，每日采用含氯消毒剂擦拭床栏、监护仪、输液泵等高频接触表面，消毒频次不少于2次；对于多重耐药菌（MDRO）感染患者，需实施单间隔离或同种病原同室隔离，悬挂蓝色隔离标识，配备专用的听诊器、血压计等诊疗器械，使用后需采用75%乙醇擦拭消毒。手术室需严格落实无菌手术与污染手术分室进行，若在同一手术室连续开展手术，需在污染手术后对手术台、地面、器械推车等进行终末消毒，更换手术床单、敷料，同时对空气进行紫外线消毒或空气净化系统强化运行。

抗菌药物合理使用是防控细菌耐药与感染扩散的关键。医疗机构需建立抗菌药物分级管理体系，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级，明确各级药物的使用权限——特殊使用级抗菌药物需由感染科或呼吸科等专科医师会诊后方可开具。同时，借助信息化手段实现抗菌药物使用的实时监控，例如当医师开具超剂量、超疗程的抗菌药物处方时，系统自动触发预警，需经感控专职人员审核后方可执行。此外，每季度开展抗菌药物使用强度（DDDs）、细菌耐