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医保办公室2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，医保办公室紧扣医保制度改革核心要求，以参保群众需求为导向，聚焦基金安全、待遇保障、服务优化、改革落地四大核心任务，扎实推进各项医保工作落地见效，全年未发生重大基金安全事故、重大服务投诉事件，参保群众满意度较上年提升4.2个百分点，医保各项指标均完成年度既定目标。

一、2025年主要工作成效

（一）筑牢基金安全防线，守好群众“看病钱”“救命钱”

基金安全是医保工作的底线。2025年，我们以基金监管三年行动为抓手，构建“人防+技防+群防”立体监管体系，全年共追回违规医保基金1268万元，约谈违规医药机构32家，暂停医保服务协议7家，行政处罚2家，基金监管威慑力显著增强。

在智能监管方面，升级医保智能监控系统，将DRG/DIP付费监管、门诊统筹费用审核、异地就医结算监控等纳入智能监控范围，新增“过度诊疗识别”“不合理用药预警”“重复收费筛查”等17项监控规则，智能审核病历12.6万份，拦截违规费用389万元，智能监控覆盖率从上年的82%提升至95%。针对定点零售药店监管难点，开发“医保药店智慧监管平台”，通过视频监控、药品进销存数据比对、购药行为分析等手段，实现对药店售药全流程监控，全年查处药店套取基金案件11起，追回基金46万元，规范了药店医保服务行为。

在专项整治方面，聚焦群众反映强烈的“假病人、假病情、假票据”问题，联合卫健、公安、市场监管等部门开展打击欺诈骗保专项行动，对辖区内216家定点医药机构实现全覆盖检查，重点排查心血管疾病、糖尿病等慢性病诊疗、高值医用耗材使用、住院服务等领域，共发现违规机构68家，追回基金873万元。针对异地就医结算中的违规风险，与周边3个地市建立异地就医监管协作机制，共享违规信息52条，追回异地就医违规基金32万元。同时，建立举报奖励机制，全年收到群众举报线索17条，查实12条，发放奖励资金2.8万元，调动了群众参与基金监管的积极性。

（二）优化医疗保障待遇，提升群众获得感

围绕参保群众“病有所医、医有所保”需求，不断完善医保待遇政策，扩大保障范围，提高保障水平，切实减轻群众就医负担。

在参保扩面方面，以新业态从业人员、灵活就业人员、农村低收入人口为重点，开展“全民参保计划”攻坚行动。通过街道社区网格员上门宣传、企业社保代办点集中办理、线上“一网通办”等方式，全年新增参保3.2万人，其中灵活就业人员参保1.1万人，新业态从业人员参保0.8万人，基本医保参保率稳定在98.5%以上。针对农村低收入人口，落实“先参保、后缴费”政策，为1.2万低保对象、特困人员、返贫致贫人口代缴医保费144万元，参保率保持100%，确保困难群众应保尽保。

在待遇保障方面，调整门诊统筹政策，将普通门诊统筹年度最高支付限额从1500元提高到2000元，一级及以下医疗机构报销比例从60%提高到70%，并将高血压、糖尿病等15种门诊慢特病纳入普通门诊统筹保障范围，全年门诊统筹受益群众23万人次，减轻群众门诊负担1.8亿元。完善大病保险政策，将大病保险起付线从1.2万元降至1万元，报销比例在50%的基础上，对困难群众再提高10个百分点，全年大病保险赔付1.1万人次，赔付金额2150万元，有效减轻了大病患者家庭负担。同时，将27种谈判药品纳入门诊慢特病保障范围，其中包括治疗肺癌、乳腺癌等癌症的靶向药，让更多患者用得上、用得起高价救命药，全年谈判药品报销1.2万人次，报销金额320万元。

在异地就医方面，简化异地就医备案流程，实现异地就医备案“线上办、即时办、跨省通办”，群众通过医保APP、微信公众号即可完成备案，备案时间从原来的3个工作日缩短至即时办结，全年异地就医备案1.8万人次，较上年增长42%。开通异地就医直接结算定点医疗机构42家、定点药店116家，全年异地就医直接结算2.3万人次，结算金额3.2亿元，群众异地就医“跑腿垫资”问题得到有效解决。

（三）深化医保支付方式改革，激发医药机构内生动力

支付方式是医保改革的“牛鼻子”。2025年，全面推进DRG/DIP付费改革，辖区内二级及以上医疗机构全部实行DRG付费，一级医疗机构实行DIP付费，付费方式改革覆盖所有住院患者，全年DRG付费结算病例8.2万例，DIP付费结算病例3.7万例，医疗费用不合理增长得到有效控制。

在精细化管理方面，成立DRG/DIP付费管理办公室，建立“日常监测、季度评估、年度考核”的管理机制，定期分析付费运行数据，针对部分病种费用超支、低标准住院等问题，组织专家制定《DRG/DIP付费病种临床路径指引》，明确132个常见病种的诊疗规范、用药范围、费用控制标准，引导医疗机构合理诊疗。同时，建立费用结余激励机制，对DRG付费结余率在5%-10%的医疗机构，给予结余资金60%的留用奖励，对结