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医院感染管理质量控制讨论记录模板

讨论时间：XXXX年XX月XX日15:00-17:30

讨论地点：医院行政楼3楼会议室

主持人：院感科主任XXX

参会人员：院感科全体成员、各临床科室护士长、外科/内科/ICU主任、检验科微生物室负责人、消毒供应中心护士长、设备科主管、后勤保洁部经理

一、上季度医院感染质量控制指标完成情况复盘

主持人：首先通报上季度院感核心指标数据，我们先对照《国家医院感染管理质量控制指标（2021年版）》逐一拆解。全院医院感染发病率为1.82%，较上季度的2.15%下降0.33个百分点，未超过2.5%的预警线，但ICU的呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率为8.1‰，较上季度的6.3‰上升1.8个百分点，远超国家推荐的≤6‰的控制目标；另外，手术部位感染（SSI）中，清洁手术切口感染率为0.45%，接近0.5%的预警值，其中骨科一类切口感染率达到0.62%，需要重点关注。

ICU主任张XX：VAP发病率上升我们科室也做了自查，主要有两方面原因。一是上季度接收了8名重症肺炎合并呼吸衰竭的患者，基础病情重，气道分泌物多，气道管理难度大；二是科室新进3名规培护士，在经口气管插管的气囊压力监测、声门下吸引的规范性上存在疏漏，有2例VAP病例就是在新护士独立值班期间发生的。我们已经组织了专项培训，但新护士的实操熟练度还需要时间打磨。

骨科主任李XX：一类切口感染率超标确实值得重视，我们排查了3例感染病例，其中1例是患者本身有糖尿病史，术前血糖控制不佳（空腹血糖9.2mmol/L），术后切口愈合慢；另外2例追溯到手术器械的清洗环节，虽然消毒供应中心的监测报告显示灭菌合格，但我们发现器械关节处有残留的血渍痕迹，可能是清洗不彻底导致的生物负荷残留。

消毒供应中心护士长王XX：关于手术器械清洗的问题，我们也做了回顾性检查。骨科器械结构复杂，尤其是髓内钉、接骨板等器械的缝隙多，目前我们采用的是手工清洗+机械清洗的模式，但部分年轻护士对复杂器械的清洗流程掌握不熟练，存在遗漏清洗点的情况。我们已经调整了流程，对骨科器械实行“专人专洗”，并在清洗后增加了放大镜检查环节，近两周的器械合格率已经从92%提升到98.5%。

主持人：从大家的反馈来看，指标波动既有患者基础病情的客观因素，也有人员培训、流程执行的主观漏洞。接下来我们需要针对重点指标建立“指标-问题-措施”的闭环管理，尤其是VAP和一类切口感染，要制定专项整改台账。

二、重点环节院感风险排查及问题分析

主持人：除了核心指标，上季度我们还开展了3次院感专项督查，发现了一些共性问题，现在逐一讨论。

（一）手卫生执行情况

院感科干事刘XX：上季度共抽查手卫生时机2100次，总体执行率为82.3%，其中“接触患者前”执行率仅为68.7%，是所有环节中最低的。抽查中发现，内科病房护士在给患者输液前，有32%的情况是直接从治疗盘拿取输液器进行穿刺，未执行手卫生；另外，门诊口腔科医生在接诊不同患者时，有15%的情况只是用快速手消毒剂简单擦拭，未按照“七步洗手法”的步骤操作，揉搓时间不足15秒。

内科护士长赵XX：“接触患者前”手卫生执行率低，主要是因为护士日常工作繁忙，输液高峰时段（8:00-10:00）平均每10分钟要处理5-6名患者，护士为了节省时间，容易忽略手卫生。另外，部分护士存在认知误区，认为患者没有明显的感染征象，就不需要执行手卫生。我们已经在治疗车旁增加了手卫生提示牌，并安排护理组长在输液高峰时段进行监督，但效果还不明显。

口腔科主任孙XX：门诊患者流量大，每名患者的接诊时间平均只有15分钟，医生容易因为赶时间简化手卫生流程。另外，我们科室的快速手消毒剂放置在诊疗台的侧面，拿取不方便，部分医生就省略了这个步骤。我们已经调整了手消毒剂的放置位置，放在诊疗台正前方，并在诊室门口安装了手卫生监控摄像头，每周通报监控情况，目前执行率已经提升到90%左右。

主持人：手卫生是院感防控的第一道防线，执行率低的核心问题是“意识+便利性”的双重缺失。接下来我们要推进“手卫生网格化管理”，每个科室设立1-2名手卫生监督员，每天在高峰时段进行巡查，院感科每月进行随机抽查，将手卫生执行率与科室绩效挂钩，执行率低于80%的科室扣减当月绩效的5%。

（二）消毒灭菌及环境监测

检验科微生物室负责人陈XX：上季度共检测各类消毒灭菌物品1260份，合格率为99.1%，其中2份不合格物品分别是内镜中心的十二指肠镜活检通道（细菌总数15cfu/件，标准值≤10cfu/件）和新生儿病房的物体表面（菌落总数12cfu/cm2，标准值≤10cfu/cm2）。另外，空气培养中，急诊抢救室的合格率为96.2%，有3次检测出金黄色葡萄球菌，主要是因为抢救室人员流动大，空气消毒机的开启时间不足。

内镜中心护士长周