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团体心理咨询知情同意书【模板】

尊敬的参与者：

欢迎您加入本次团体心理咨询项目。为确保您在充分知情的前提下自愿参与，并保障您与其他成员的共同权益，特制定本知情同意书。请您在仔细阅读并充分理解全部条款后，签署姓名与日期，以示同意。若您对任何条款存在疑问，可在签署前向带领者提出，带领者将用通俗语言为您解释，直至您完全理解。本同意书一式两份，一份由您自行保存，另一份由咨询机构存档，保存期限不少于十年。

一、团体心理咨询的基本概念与目标

1.1团体心理咨询是一种在一名或多名受过专业训练的心理师带领下，由若干名具有相似或互补心理需求的成员共同组成的心理干预形式。它通过成员间的互动、反馈、支持与观察，促进个体对自我与他人关系的觉察，提升情绪调节能力，改善人际沟通模式，增强社会适应功能。

1.2本次团体的具体目标包括：

（1）降低孤独感与羞耻感，建立安全的情感连接；

（2）识别并修正负性自动思维与核心信念；

（3）练习非暴力沟通与冲突解决技巧；

（4）提升自我同情与情绪耐受窗口；

（5）在多元视角中重构个人生命故事，发现新的意义与方向。

1.3团体不承诺“快速治愈”或“症状消除”，而是提供一个持续探索与实验的空间。疗效与个体投入程度、团体动力、现实生活支持系统等多因素相关，故存在个体差异。

二、带领者资质与设置

2.1带领者姓名：×××，注册心理师编号：××××××，持续接受督导已满××小时，主要受训流派为团体动力学与认知行为取向。协同带领者姓名：×××，注册心理师编号：××××××，持续接受督导已满××小时。

2.2团体形式：封闭式、缓慢开放型（每八次评估是否补充新成员）；人数8—12人；每次90分钟；每周一次；共20次，遇法定节假日顺延。

2.3场地：×××中心××室，隔音良好，座椅可移动，配备空调、新风系统、一次性水杯与纸巾。

2.4媒介：面对面；不设网络同步直播，无录音录像。如遇疫情等不可抗力，经全体成员投票三分之二以上同意，可临时转为加密视频会议，会议结束后删除全部缓存。

三、成员筛选与准入

3.1愿意签署本知情同意书并承诺遵守团体协议；

3.2年龄18—55周岁；

3.3当前无急性自杀、伤人或严重精神病性症状；

4.4无酒精或药物依赖急性戒断期；

3.5通过入组个别访谈两次，每次50分钟，完成SCL-90、SDS、SAS、团体期待问卷；

3.6同意在团体进行期间，若出现重大生活事件（如离婚、丧亲、失业、重大健康诊断）须在24小时内告知带领者；

3.7若正在服用精神科药物，需提供近一月内精神科医生评估意见，确认适合参与团体干预；

3.8若同时接受个体咨询，需与个体咨询师沟通并确认无冲突，避免双重关系导致信息碎片化。

四、保密原则与例外

4.1带领者承诺对成员在团体内分享的所有个人信息严格保密，不在任何社交场合、案例报告、论文发表中透露可识别身份的内容。

4.2成员之间同样负有保密义务，禁止在团体外讨论他人故事、姓名、职业、身体特征、聊天记录。

4.3保密例外情形：

（1）成员有明确自杀计划，且拒绝制定安全方案；

（2）成员有明确伤害他人计划，且目标具体；

（3）涉及对未成年人或失能老人的持续虐待；

（4）法庭出具正式传票。

出现上述任一情形，带领者将在最小必要范围内突破保密，优先告知当事人突破理由与即将采取的行动。

4.4带领者接受督导时，会隐去姓名、性别、职业、地域等识别信息，使用化名与模糊化处理。

4.5成员若发现其他成员在团体外泄露信息，可向带领者书面报告，带领者将在团体内启动“保密修复”流程，视严重程度给予提醒、警告或劝退。

五、成员权利

5.1随时提出对团体设置、流程、技术的疑问或建议；

5.2在团体进行中，有权拒绝回答任何让自己过度不适的问题，也可随时要求暂停；

5.3在团体进行中，有权拒绝任何形式的身体接触，包括拥抱、握手、拍肩；

5.4在团体外，有权拒绝其他成员的私下联系、送礼、借贷、商业合作；

5.5在任何时候，无需说明理由即可退出团体，但鼓励提前一次在团体内告别，以处理分离议题；

5.6有权知晓带领者的受训背景、督导安排、投诉渠道；

5.7有权要求查阅本人档案中的测评结果与过程记录，但需在带领者陪同下阅读，禁止拍照复印；

5.8若对带领者产生强烈情感（如爱慕、愤怒、失望），有权在团体内表达，带领者将协助探索其个人意义，而非回避或指责。

六、成员义务

6.1准时出席，提前10分钟到场签到，若迟到超过15分钟，当次不再进入，以免破坏团体节奏；

6.2全程关闭手机、智能手表等电子设备，特殊职业需待命者，可将来电转接至中心座机，由助理接听；

6.3在团体进行中，禁止饮酒或使用致幻类物质；

6.4在团体进行中，禁止录音、录像、拍照、截屏；

6.5若因故缺席