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卫生院转诊知情同意书

尊敬的患者及家属：

当您或您的家人因病情需要前往上级医疗机构进一步诊疗时，请务必仔细阅读以下内容。本文件由经治医师根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》等法律法规，结合临床实际拟定，旨在帮助您全面理解转诊的必要性、潜在风险、替代方案、费用构成、隐私保护、后续衔接及您依法享有的权利与义务。请您在充分理解并同意全部条款后，亲笔签名确认，本文件即构成医患双方具有法律效力的约定。

一、患者基本信息确认

1.姓名：__________性别：____年龄：____周岁民族：____婚姻状况：____

2.身份证号：________________________医保类型：□职工医保□居民医保□新农合□自费□其他

3.联系电话：________________________紧急联系人：__________关系：____电话：____________

4.常住地址：______________________________________________________________

5.既往史：高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□慢性阻塞性肺病□恶性肿瘤□精神疾病□其他________

6.过敏史：青霉素□磺胺□头孢□碘造影剂□海鲜□花粉□其他________否认过敏史□

7.目前诊断（ICD-10编码）：

主要诊断：________________________________________

其他诊断：________________________________________

8.转诊目的：□明确诊断□专科治疗□急诊手术□介入治疗□放疗/化疗□康复治疗□其他________

二、当前病情摘要

患者因“________________________________”于____年__月__日入住我院________科室，住院号：__________。入院后完善血常规、生化、凝血、心电图、胸片/CT、超声等检查，提示：________________________________________。经我院多学科会诊，考虑目前病情超出本院技术能力与设备条件，需转往________________医院（等级：□三级甲等□三级乙等□二级甲等□其他）________________科室进一步________________（诊疗措施）。若不立即转诊，可能导致________________________________________，甚至危及生命。

三、转诊必要性及紧迫性分级

1.分级标准：依据《国家卫健委急诊分级标准（2022版）》及《基层医疗机构转诊规范》。

A级（极危重）：30分钟内完成转诊；

B级（危重）：2小时内完成转诊；

C级（紧急）：6小时内完成转诊；

D级（普通）：72小时内完成转诊。

2.本次评估结果：经治医师联合急诊科、ICU、麻醉科、影像科、检验科共同评估，患者属于____级，建议于____年__月__日__时__分前启动转诊流程。

四、拟转入医疗机构信息

1.机构全称：________________________________________

2.机构地址：________________________________________

3.联系人：__________职务：__________24小时值班电话：________________

4.拟接收科室：__________床位号：__________预计住院天数：____天

5.拟实施的主要诊疗方案：

（1）________________________________________；

（2）________________________________________；

（3）________________________________________；

6.预计总费用：人民币________元（其中医保可报销________元，自费________元），具体以转入医院结算为准。

五、转运方式及途中风险

1.转运方式：□120负压救护车□120普通救护车□医院自备救护车□私家车□网约车□其他

2.随车人员：医师□护士□呼吸治疗师□急救员□家属□

3.随车设备：多功能监护仪□除颤仪□呼吸机□微量泵□吸痰器□氧气瓶□急救药品箱□

4.途中可能出现的风险：

（1）呼吸心跳骤停；

（2）呼吸道梗阻、误吸、窒息；

（3）血压骤降、休克；

（4）恶性心律失常；

（5）颅内压升高、脑疝；

（6）大