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医疗安全自查报告及整改措施

一、医疗安全核心环节自查情况

（一）患者身份识别与诊疗流程衔接

本次自查覆盖门诊、急诊、住院全流程患者身份识别执行情况，重点核查了手术患者、化疗患者、新生儿等高危人群的识别管理。在门诊诊疗环节，共抽查1200份挂号单与就诊病历的身份信息匹配情况，发现存在32例信息不一致问题，其中17例为患者挂号时使用曾用名但病历未标注、12例为接诊医师未核对医保卡照片与患者本人、3例为急诊抢救时未及时补录完整身份信息。住院环节中，抽查800份腕带佩戴及核对记录，发现15例患者腕带信息打印错误（如床号、ID号录入偏差），其中7例发生在夜间新入院患者交接时，主要因护理人员夜班工作量大，未执行双人核对腕带信息的制度；另有9例患者因腕带脱落未及时更换，导致输液、采血时仅通过床头卡识别身份，存在识别风险。

在诊疗流程衔接方面，针对急诊转住院、手术转ICU、科室间会诊等关键交接节点，共调取60份交接记录，发现19份记录存在内容不完整问题：12份未明确记录患者当前生命体征波动情况，5份未交接特殊用药（如抗凝剂、镇静剂）的使用时间及剂量，2份未标注患者的过敏史及过敏反应程度。其中，急诊转住院的8份记录中，有3份未附带急诊抢救时的用药清单，导致住院医师无法精准衔接后续治疗，存在用药重复或剂量调整不当的风险。此外，门诊医师与住院医师的信息共享存在壁垒，17例门诊确诊为“2型糖尿病伴并发症”的患者，住院病历中未完整调取门诊的糖化血红蛋白、胰岛素使用记录，导致住院初期治疗方案调整延迟12-24小时。

（二）药品与医疗器械安全管理

药品管理方面，重点核查了高警示药品、麻醉药品、精神药品的存储、使用及处方管理。在高警示药品存储区域，发现5个科室的高警示药品（如高浓度氯化钾、胰岛素）与普通药品混放，未设置独立的红色警示标识柜；抽查180份高警示药品使用记录，发现27份未执行双人复核签字制度，其中12份为夜班静脉推注高浓度氯化钾时，因仅有1名值班护士，未通过PDA扫码复核药品信息，仅口头核对床号后执行操作。麻醉药品管理中，共调取30份处方及使用登记册，发现4份处方的药品使用剂量与登记册记录不符，主要为术后镇痛泵剩余药品未及时回收登记，存在药品流失风险；另有6例患者的麻醉药品处方未标注患者的体重、肝肾功能指标，不符合特殊药品处方开具的规范要求。

医疗器械安全方面，对全院210台在用的急救设备（如除颤仪、呼吸机、洗胃机）进行功能核查，发现12台设备存在维护不及时问题：4台除颤仪的电极片老化、粘性下降，6台呼吸机的气道压力传感器校准过期，2台洗胃机的管路连接密封不严，导致洗胃时液体回流引发患者呛咳。在植入类医疗器械管理中，抽查30份人工关节、心脏起搏器等植入物的使用记录，发现7份未留存植入物的溯源二维码复印件，其中3份因手术紧张未及时粘贴植入物信息到病历中，导致后续随访时无法查询植入物的生产批号、保质期等关键信息；另有2例骨科植入手术中，植入物的型号与术前手术计划不一致，主要因术前器械准备时未与手术医师再次确认型号，导致手术中临时更换植入物，延长手术时间30-45分钟，增加了患者的手术感染风险。

（三）院感防控与医疗废物管理

院感防控重点针对手术部位感染、呼吸道感染、导管相关感染等高发环节展开自查。手术部位感染方面，抽查120例Ⅰ类切口手术患者的病历，发现18例患者的术前抗菌药物使用时机不规范：11例在手术开始前2小时以上使用抗菌药物，4例在手术开始后才给药，3例未根据手术时长（如超过3小时的骨科手术）追加抗菌药物剂量。此外，手术室的空气净化系统维护记录显示，12个手术间中，有4个手术间的空气过滤器更换延迟1-2个月，其中1个手术间的空气细菌培养结果显示菌落数为180cfu/m3（规范值为≤100cfu/m3），不符合Ⅰ类手术间的空气洁净标准。

呼吸道感染防控方面，针对发热门诊、呼吸科病房的通风、消毒情况，发现发热门诊的3个诊室未严格执行“一患一消毒”制度，接诊患者后未及时对听诊器、血压计、诊桌等高频接触表面进行消毒；呼吸科病房的15个病房中，有6个病房的开窗通风时间不足，每日仅通风30-45分钟（规范要求为每日2次，每次≥30分钟），且空气消毒机的使用时间未覆盖患者活动高峰时段。导管相关感染方面，抽查80例留置中心静脉导管的患者，发现21例的导管维护记录不规范：12例未记录导管穿刺部位的皮肤情况（如有无红肿、渗液），7例未注明敷料更换的时间及操作人员姓名，2例的导管固定敷料出现卷边、渗血未及时更换，其中1例患者出现穿刺部位红肿伴体温升高，经实验室检查确诊为导管相关血流感染，延迟治疗后恢复时间延长7天。

医疗废物管理方面，对全院17个科室的医疗废物暂存点进行检查，发现8个科室存在医疗废物分类错误：5个科室将使用后的一次性输液器（属于感染性废物）与