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患者120转诊知情同意书

尊敬的患方：

当病情超出本机构救治能力或需更专科、更高级别医疗资源时，启动120院前急救转诊是挽救生命、减少残障、改善预后的关键步骤。为使您充分理解转诊的必要性、转运方式、潜在风险、替代方案及费用负担，特制定本知情同意书。请您逐条阅读，在充分理解并自愿接受后签署。签署即表明您已知晓并同意以下全部条款，且愿意承担相应后果。

一、转诊决定背景

1.当前诊断：经本院多学科评估，患者主要诊断为________________，合并________________，存在________________高危因素。

2.救治局限：本院现有设备、药品、血液制品、专科医师或重症监护单元无法满足下一步诊疗需求，继续滞留可能延误最佳救治窗口。

3.转诊目标：在黄金时间内将患者转运至具备________________专科、________________技术、________________设备的________________医院（下称“目标医院”），以期获得________________治疗。

4.决策主体：转诊决定由本院副主任医师以上职称人员牵头，经急诊科、专科、麻醉科、影像科、检验科、输血科、院感科、医务部、总值班联合评估，并报医院医疗质量安全委员会备案，符合《院前医疗急救管理办法》《分级诊疗技术标准》及本院《急危重症患者转诊规范》。

二、转运方式与分级

1.转运分级：依据《中国院前急救转运分级标准（2023版）》，患者当前状态属于Ⅰ级（濒危）、Ⅱ级（危重）、Ⅲ级（急症）、Ⅳ级（次紧急）中的________级，对应配置________型救护车。

2.车辆类型：选用配备________、________、________设备的________型120救护车，车载医师具备________资质，护士具备________资质，驾驶员完成________小时高速夜间驾驶培训。

3.转运模式：

3.1地面转运：全程________公里，预计________分钟，路线已避开________易堵路段，备选________条应急通道。

3.2空中转运：若病情变化需直升机接驳，已提前与________航空医疗救援中心备案，起降点坐标________，净空条件________。

3.3联合转运：先120救护车至________高铁站，经________次升降梯，________通道，搭乘________次高铁商务舱，再120接驳至目标医院，全程________小时。

4.陪乘人员：限________名家属，须持48小时内核酸阴性证明，佩戴________防护级别口罩，服从随车医护人员指令；若患者为传染病或疑似传染病，陪乘人员须穿戴________防护装备。

5.交接流程：转出前10分钟、到达前10分钟，双方医院通过________平台完成电子交接单双签名；纸质交接单随病历封存________年。

三、潜在风险与并发症

1.血流动力学波动：转运途中因颠簸、疼痛、焦虑、容量不足或血管活性药物中断，可能出现血压骤降、恶性心律失常、心搏骤停。

2.气道风险：颌面部创伤、深昏迷、颈髓损伤患者，在搬运、固定、吸痰、呼吸机断电、氧气耗尽时，可能发生气道梗阻、低氧性脑病、窒息。

3.颅内高压：颅脑损伤、脑出血、脑疝患者，在车辆加速、减速、振动、咳嗽、吸痰刺激下，颅内压可急剧升高，导致呼吸骤停。

4.出血加重：主动脉夹层、肝脾破裂、产后大出血、消化道穿孔患者，途中因血压波动、抗凝药持续泵入、介入术后穿刺点压迫松脱，可突发不可控出血。

5.血栓与栓塞：长骨骨折、骨盆骨折、脊髓损伤、长期卧床患者，在转运车辆狭窄空间制动、脱水、血管内膜损伤基础上，可发生肺动脉栓塞、脑栓塞、心肌梗死。

6.代谢紊乱：糖尿病酮症、高渗状态、急性肾衰、严重电解质紊乱患者，因输液速度受限、血气监测不足、胰岛素泵断电，可迅速出现高钾致室颤、脑水肿。

7.低温或高热：车载空调故障、极端气候、大量输血输液、皮肤大面积暴露，可诱发低体温32℃或高热41℃，导致凝血障碍、多器官衰竭。

8.继发感染：开放创面、中心静脉导管、气管插管、导尿管、胸腔闭式引流管在途中维护困难，细菌可沿导管入血，诱发脓毒症、感染性休克。

9.精神心理：患者或家属在密闭空间、警笛长鸣、病情突变场景下，可能出现急性应激障碍、惊恐发作、攻击行为，干扰驾驶与救治。

10.交通意外：即便救护车享有优先通行权，仍可能因道路湿滑、他车未让行、动物穿行、桥梁坍塌、隧道火灾等不可抗力发生碰撞、侧翻、起火、爆炸。

11.设备故障：除颤监护仪电池耗尽、呼吸机气源耗尽、负压吸引器堵塞、注射泵失速、担架锁扣断裂、电梯停电，均可直接威胁生命。

12.信息误差：因方言障碍、车载通信信号丢失、电子病历