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医院护理工作记录制度范本

第一章总则

第一条目的与依据

为规范护理行为，提高护理质量，确保护理安全，为医疗、教学、科研提供客观、真实、完整的护理信息，依据相关法律法规及行业规范，结合本院实际，特制定本制度。

第二条定义

本制度所称护理工作记录（以下简称“护理记录”）是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理程序的具体体现，也是医疗文书的重要组成部分。

第三条适用范围

本制度适用于本院所有从事临床护理工作的人员，以及所有在院接受护理服务的患者的护理记录管理。

第四条基本原则

护理记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、合法的原则。记录内容应与患者的病情、治疗、护理过程相符。

第二章护理记录的基本要求

第五条记录人员资质

护理记录必须由具备执业资格的注册护士或实习护士在带教老师指导下完成，并由带教老师审核签名。进修护士需经科室及护理部考核合格后方可独立书写，其记录需由科室指定老师审核。

第六条内容要求

1.客观性：以客观事实为依据，如实记录观察到的情况、执行的医嘱和护理措施，避免主观臆断和推测。

2.真实性：记录的时间、地点、人物、事件、数据必须真实无误，不得虚构、伪造或篡改。

3.准确性：用词确切，语句通顺，字迹清晰（手写时），标点正确，避免使用模糊、歧义的词语。医学术语使用规范。

4.及时性：护理记录应在护理行为完成后立即书写，避免拖延和回忆补记。因抢救急危重症患者未能及时书写记录的，有关医护人员应当在抢救结束后规定时间内据实补记，并加以注明。

5.完整性：记录应连续、完整，反映患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程。不得遗漏重要的护理环节和病情变化。

6.规范性：按照规定的格式、内容和要求书写。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第七条书写规范

1.统一格式：护理记录应使用医院规定的标准表格和电子模板。

2.字迹清晰：手写记录应字迹工整、清晰可辨，不得潦草、涂改。如为电子记录，应确保录入准确，避免错输、漏输。

3.修改规范：记录如需修改，应在错字或错误内容上划双线（不得涂抹或覆盖），并在修改处签名及注明修改日期和时间。电子记录的修改应符合信息系统管理规定，保留修改痕迹。

4.签名要求：每项记录完成后，执行护士应签署全名。实习护士、进修护士书写的记录，应由带教老师或指定老师审阅后签名，格式为“带教老师姓名/实习（进修）护士姓名”。

5.页面整洁：保持记录页面清洁，不得在记录纸上随意勾画、粘贴。

第三章各类护理记录的具体要求

第八条体温单

1.体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、大便次数、手术、分娩、病危、病重等情况的动态记录。

2.应按照规定时间和频次测量并记录。新入院患者当日应测量体温、脉搏、呼吸至少两次；一般患者每日测量体温、脉搏、呼吸一次，或根据病情及医嘱增加测量次数。

3.体温、脉搏、呼吸、血压等数据应准确绘制或录入。物理降温后30分钟应复测体温，并在降温前体温的相应纵格内以红圈“○”表示，下用红虚线与降温前体温相连。

4.出入液量、大便次数等应每日总结并记录。

第九条医嘱执行单（包括长期、临时医嘱执行单）

1.是护士执行医嘱的凭证和记录。

2.执行医嘱后，应立即在执行单上签名并注明执行时间。

3.对于需要皮试的药物，应在皮试结果阴性后执行，并记录皮试结果及时间；如皮试阳性，应及时报告医生，并在执行单上注明“阳性”及报告医生时间，同时在患者床头做醒目标识。

4.因故未能执行或需取消的医嘱，应在执行单上注明原因，并由医生签名确认。

第十条护理记录单（或护理病程记录）

1.是护士对患者病情观察、护理措施落实情况及效果评价的连续性记录。

2.记录内容应包括：患者的主诉、病情变化（生命体征、症状、体征等）、各项检查结果的观察、医嘱执行情况、各项护理措施（如基础护理、专科护理、健康教育、心理护理等）的实施过程与效果、与患者及家属的沟通情况等。

3.新入院患者应在入院后8小时内完成首次护理记录，内容包括：入院时间、方式、主要病史、主诉、体格检查主要阳性体征、初步诊断、已执行的医嘱和护理措施、患者的心理状态及对环境的适应情况等。

4.手术患者术前护理记录应包括：术前准备情况（如皮肤准备、胃肠道准备、药物过敏试验、术前宣教等）、患者的心理状态及应对情况。术后护理记录应包括：手术名称、返回病房时间、麻醉方式、生命体征、伤口情况、引流情况、疼痛评分、饮食、活动、用药及护理措施、有无并发症等。

5.危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，至少每小时记录一次，内容应详细、准确，体现病情动态变化和抢救措施。

6.记录应体现护理程序