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患者术前病情评估制度及流程

一、总则

术前病情评估是保障医疗安全、提高手术质量的关键环节，其核心目标在于全面了解患者的健康状况，客观评估手术风险，优化术前准备，从而降低围手术期并发症发生率及死亡率，确保患者获得最佳的治疗效果。本制度旨在规范术前评估行为，明确各相关科室及人员的职责，建立科学、系统、个体化的术前评估流程。

本制度适用于所有需要接受手术治疗的患者，无论手术大小、急诊或择期。术前评估应遵循全面性、个体化、动态性及多学科协作的原则，由手术医师主导，麻醉科医师及相关科室医师共同参与完成。

二、术前评估的责任主体与多学科协作

1.手术医师：作为患者术前评估的第一责任人，负责全面掌握患者的病史、体格检查结果，制定初步手术方案，并发起术前评估流程。

2.麻醉科医师：负责对患者的麻醉耐受性及风险进行专业评估，制定麻醉方案，参与手术风险的综合判断，并提出优化建议。

3.护理人员：协助收集患者资料，执行医嘱进行各项检查，观察患者病情变化，并向医师反馈。

4.相关科室医师：根据患者基础疾病情况，应邀参与会诊，提供专科评估意见及处理建议。

5.患者及家属：应积极配合评估，如实提供病史信息，并参与术前决策过程。

三、术前评估的基本流程

（一）初步评估阶段（患者入院/门诊就诊后）

1.病史采集：由主管医师或手术医师详细询问患者现病史、既往史（尤其心、肺、肝、肾等重要脏器功能状况）、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史、目前用药情况（包括处方药、非处方药及保健品）、个人史（吸烟、饮酒、特殊职业暴露等）、婚育史及家族史。

2.体格检查：进行全面系统的体格检查，重点关注与手术部位相关的系统及体征，以及生命体征的基线值。

3.辅助检查项目的开具与完成：

*常规检查：根据患者年龄、基础疾病状况及手术类型，开具血常规、尿常规、粪常规+潜血（必要时）、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）、心电图、胸部影像学检查（如胸片或胸部CT）等。

*针对性检查：根据初步评估结果，对有相关疾病史或可疑症状者，进行进一步针对性检查，如心脏超声、肺功能检查、血气分析、特定肿瘤标志物、相关专科影像学检查等。

（二）详细评估与风险分层阶段

1.主管医师/手术医师综合评估：在完成上述初步评估后，手术医师对患者的整体状况、手术指征、手术方式的选择、预期获益与潜在风险进行综合分析。

2.麻醉科医师评估（术前访视）：对于住院手术患者，麻醉科医师应于术前一日（或根据手术安排提前）对患者进行访视，复习病史及检查结果，进行重点体格检查（尤其是气道、心肺功能），评估麻醉风险，制定麻醉计划，签署麻醉知情同意书，并就评估结果与手术医师沟通。对于门诊小手术或局麻手术，麻醉风险评估可适当简化，但仍需确保安全。

3.多学科会诊（MDT）：对于高龄、合并严重基础疾病（如严重心脏病、肺部疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、代谢性疾病等）、恶性肿瘤复杂手术、疑难危重患者或存在其他特殊情况者，应由手术医师牵头，组织麻醉科、相关内科、影像科、病理科等多学科专家进行会诊，共同评估手术风险，制定最佳围手术期管理方案。

4.风险评估工具的应用：可选择性应用成熟的风险评估模型或评分系统（如ASA分级、心功能分级、手术风险分级等），对患者进行客观的风险分层，作为决策参考，但不应完全替代临床判断。

（三）评估结果的应用与决策

1.手术决策：

*适宜手术：评估结果显示患者一般状况良好，手术指征明确，无明显手术禁忌证或禁忌证已得到有效控制，风险在可接受范围内，可安排手术。

*暂缓手术：存在可逆性风险因素（如高血压、高血糖、电解质紊乱、感染等），经积极治疗或调整后有望改善，待病情稳定、风险降低后再行手术。

*不宜手术/更改手术方式：评估显示手术风险极高，预期获益远小于潜在风险，或存在绝对手术禁忌证，应建议取消手术或更改手术方式（如由根治性手术改为姑息性手术或介入治疗等）。

2.优化术前准备：根据评估结果，对患者进行针对性的术前准备，如控制血压、血糖，改善心功能、肺功能，纠正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱，停用或调整围手术期可能存在风险的药物（如抗凝药），进行肠道准备、皮肤准备，以及术前宣教（如呼吸功能锻炼、疼痛管理指导等）。

3.知情同意：手术医师应向患者及家属（或授权委托人）详细说明病情、手术方案、预期效果、可能的并发症及风险、替代治疗方案等，确保其充分理解并签署手术知情同意书等相关医疗文书。

（四）术前再评估与确认（手术当日）

1.病房护士评估：手术当日，病房护士应再次核对患者信息，测量生命体征，检查术前准备完成情况（如禁食水、皮肤准备、备血、术前用药等），询问患者有无新发不适（如发热、感冒、