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2026年药剂科药品混淆应急演练方案

一、演练背景与目标

2025年第四季度，我院门诊药房连续发生两起外观相似、读音相近药品误发事件，虽未造成不可逆损害，但暴露出“双人核对流于形式、系统预警阈值过高、夜间人力疲劳阈值未量化”三大漏洞。2026年药剂科把“零混淆”列为年度唯一安全红线指标，本次演练以“真实场景、真实药品、真实人员、真实系统”为四真原则，通过一次“事前不预告、过程不喊停、事后不追责”的盲演，检验并固化以下五项核心能力：

1.风险信号在60秒内被一线人员捕获；

2.错误药品在5分钟内完成物理隔离；

3.已发出药品在15分钟内完成院内外追踪；

4.患者用药错误在30分钟内得到临床干预；

5.整个事件从发生到关闭不超过120分钟，且同类错误12个月内不再发生。

二、演练范围与角色

2.1空间范围

门诊药房、急诊药房、住院药房、静脉用药集中调配中心（PIVAS）、临床科室护士站、收费处、患者教育室、信息科机房、总值班室。

2.2时间范围

2026年9月17日14:00—16:30，全程150分钟，其中盲演核心段90分钟，复盘60分钟。

2.3关键角色

A.触发组（3人）：由质控办“隐形”人员组成，提前72小时将2组“高混淆药品”替换到门诊3号窗口货架，并伪造一张“合理”处方，保证药品可被正常扫码出库。

B.一线组（当日在岗全体28人）：药师、药士、实习生、保安、保洁。

C.追踪组（6人）：临床药学室2人、配送中心2人、信息中心2人。

D.干预组（5人）：急诊科高年资医师1人、护理总值班1人、PIVAS抗肿瘤药师1人、医保办1人、客服中心1人。

E.评估组（4人）：院外特邀2名三级甲等医院药学部主任、院内纪委1人、患者代表1人。

F.观摩组（不超过20人）：兄弟医院、卫健委、高校实习生。

三、高混淆药品遴选与替换规则

3.1遴选逻辑

①外观相似度≥85%（采用国家药监局“药品外观AI比对系统”2026版评分）；

②读音相似度≥80%（拼音首字母及韵母重叠率）；

③therapeuticwindow窄或不良反应差异大；

④我院2025年出库量均进入前100位。

最终确定：

A组：苯磺酸左氨氯地平片5mg（商品名A1）vs苯磺酸氨氯地平片5mg（商品名A2）；

B组：格列齐特缓释片30mg（商品名B1）vs格列美脲片2mg（商品名B2）。

3.2替换规则

触发组提前72小时在二级库完成“偷梁换柱”：将A1与A2互换内包装（铝塑板不破坏，仅调换外盒），B1与B2互换中包装（将B1的7片板装入B2盒，反之亦然），并在盒顶隐形激光打标“T”字母，便于复盘时识别。替换后药品仍位于原货位，系统库存数量不变，防止被日常盘点发现。

四、信息系统干预策略

4.1二维码“二次跳号”

信息科提前24小时在药品字典表为上述4个品规增加“跳号”字段，当扫码出库时，HIS弹窗强制停留3秒，显示高清晰对比图，药师需点击“已对比”方可下一步。

4.2人脸识别疲劳预警

窗口摄像头接入“疲劳度模型”，当同一药师连续发药超过45分钟或眨眼频率15次/分钟，系统自动推送“强制离窗”指令，由班长安排5分钟离岗休息。

4.3电子围栏

在门诊药房大门、发药窗口、药品回收箱加装RFID线圈，一旦未扫码药品离开药房，保安室与信息科同时声光报警。

4.4云端追溯

采用“一物一码”区块链追溯，演练当天若药品已离开医院，追踪组可在3分钟内向29家连锁药店、120急救中心、患者手机App推送召回信息。

五、演练流程（精确到分钟）

14:00触发组

14:00:00门诊3号窗口，患者“张某”（由触发组演员扮演）递交处方：苯磺酸左氨氯地平片5mg×14片，用法：5mgqd。

14:00:15药师刘××扫码，系统跳窗，刘××习惯性点击“已对比”，未察觉盒顶激光“T”。

14:00:28刘××发药，患者离开。

14:00:35触发组演员在走廊打开药盒，发现药板为苯磺酸氨氯地平片，立即拨打60119（院内应急短号）：“疑似药品混淆，门诊3号窗口，已发1盒。”

14:01一线组

14:01:00班长王××听到60119报警，按下红色“药品混淆”按钮，药房灯光切换为红色闪烁，自动广播：“药品混淆，所有发药暂停，原地封存。”

14:01:15王××同步在“药学安全”微信群发出语音+照片，@所有人。

14:01:30保安关闭药房前后门，设置警戒线