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特殊治疗知情同意书

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____

*病历号/ID：_______________联系方式：_______________

*通讯地址：_______________________________________

一、特殊治疗项目名称

___________________________（以下简称“本治疗”）

二、治疗的必要性与目的

医师已向我解释，根据我的病情（初步诊断为：___________________________），进行本治疗是必要的。本治疗的主要目的在于：

1._______________________________________

2._______________________________________

3._______________________________________

（可根据实际情况增删条目）

三、治疗的基本方式与大致流程

医师已向我说明本治疗的基本原理、主要操作步骤、预期进行的次数/疗程以及大致的时间安排：

1._______________________________________

2._______________________________________

3._______________________________________

（可根据实际情况增删条目，尽量避免过于专业的术语，如必须使用，请附带通俗解释）

四、可能存在的风险、并发症及不良反应

医师已向我详细告知，尽管医疗方将尽最大努力确保治疗安全，但由于个体差异及医疗技术本身的局限性，本治疗过程中及治疗后仍可能出现以下风险、并发症及不良反应，包括但不限于：

*常见风险（发生率相对较高）：

1._______________________________________(例如：局部疼痛、肿胀、轻微出血)

2._______________________________________

*少见风险（发生率较低）：

1._______________________________________(例如：感染、过敏反应)

2._______________________________________

*罕见但严重风险（发生率低，但可能导致严重后果）：

1._______________________________________(例如：重要器官损伤、大出血、血栓形成、过敏性休克，极少数情况下可能危及生命)

2._______________________________________

*其他不可预见的风险或并发症。

（以上风险列举仅为常见情况，医师已根据我的具体病情进行了个体化的风险告知和解释。）

五、可供选择的其他治疗方案及其利弊

医师已向我告知除本治疗外，目前针对我的病情可能存在的其他治疗方案（包括不进行任何特殊治疗的保守观察/处理），并解释了其主要利弊：

1.方案一：___________________________

*利：_______________________________________

*弊：_______________________________________

2.方案二：___________________________

*利：_______________________________________

*弊：_______________________________________

（可根据实际情况增删条目，如无其他有效方案，也应说明）

六、治疗过程中及治疗后可能出现的意外情况及处理预案

医师已向我说明，在治疗过程中如出现紧急或意外情况，医疗方将根据具体情况采取包括但不限于___________________________等紧急处理措施。

七、患者声明

我已仔细阅读（或由他人向我宣读并解释）了本《特殊治疗知情同意书》的全部内容，包括：

*我所患疾病的初步诊断、建议进行的特殊治疗项目名称。

*本治疗的必要性、目的、基本方式和大致流程。

*本治疗可能存在的风险、并发症及不良反应（包括上述已告知的各类风险，以及医师针对我个人情况特别强调的风险）。

*可供选择的其他治疗方案及其利弊。

*治疗中可能出现的意外情况及一般处理原则。

我已就本治疗的相关问题向医师进行了详细咨询，医师也已对我的疑问进行了充分解答和说明，使我对本治疗有了全面和充分的了解。我理解医学是一门不断发展的科学