社区健康护理课件.pptVIP

二、居民健康檔案的基本內容

（掌握）

社區健康檔案個人健康檔案家庭健康檔案個人家庭社區一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發展變化情況以及所接受的各項衛生服務記錄的總和以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫療保健活動中產生的有關健康基本狀況、疾病動態、預防保健服務利用情況等的資料資訊以社區為範圍，通過入戶居民衛生調查、現場調查和現有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區主要衛生特徵、環境特徵以及資源及其利用狀況的資訊，並在系統分析的基礎上做出的社區衛生診斷Ⅰ.家庭健康檔案家庭健康檔案封面家庭基本資料家系圖家庭衛生保健記錄家庭健康相關資料家庭主要健康問題家庭成員健康資料戶主姓名：---------------身份證號：---------------地址：_________縣（市、區）_______鎮（鄉、街道）______地（居委會）第______村民小組_________路（巷）第_____幢_____號電話：---------------社區：_______________________建檔單位:_____________________建檔醫生：_____________________建檔護士：_____________________建檔日期：_____________________戶主/病人姓名：_____________居住住址：------------

郵遞區號：____________聯繫電話：________

首次接觸本社區日期：________填本表日期：________

建檔醫生：_______________建檔護士：_________編號姓名性別出生日期與戶主的關係文化程度職業婚姻患病情況123456家庭基本情況家庭各成員基本資料問題1SOAP問題2SOAP家庭健康問題家庭訪視病案首頁家庭訪視病案護理評估表家庭訪視一般護理記錄單家庭護理計畫單家庭治療護理記賬單個人健康檔案（掌握）以問題為導向記錄以預防為導向記錄病人的基礎資料、健康問題目錄、病程流程表、問題描述及進展記錄、家庭訪視記錄單、轉會診記錄等、化驗及檢查的專案及結果週期性健康檢查保健卡：預防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健封面健康問題目錄：包括主要健康問題和暫時性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險因素，後者是指的急性、一過性或自限性健康問題。表1慢性問題問題序號發生日期記錄日期問題名稱解決日期和內容轉歸1200103200107高血壓2200306200306喪偶3200403200403腦血栓

表2急性問題問題序號問題名稱發生日期就診日期處理及結果1關節扭傷2005.04.122005.04.12熱敷並治療2腹瀉2005.09.082005.09.08抗生素治療日期症狀體征檢驗治療方案神態醫生簽名2004/6.2腹瀉10餘次壓痛便常規（白細胞高）抗菌素治療（靜脈点滴）清醒王麗2004/6.3無腹瀉無壓痛及腹脹口服抗菌素清醒王麗主要病情流程表（樣表）問題描述及問題進展記錄（SOAP描述法）案例：女，68歲2000年4月13日初次到本診所就診。自訴患糖尿病12年，近2年來兩小腿麻木，有時出現針刺樣跳痛，上肢發麻，全身乏力，體檢結果是：身高-163cm，體重-76kg，血壓-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套襪套”樣對稱性感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，其餘無異常表現。其他內容以預防為導向的週期性健康問題記錄以預防為導向的保健記錄（保健卡）（1）老年保健適用於60歲以上老人。（2）兒童保健適用於7歲以下兒童。（3）婦女保健適