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脐带血使用知情同意书

患者基本信息确认

患者姓名：__________（以下简称“您”或“委托人”）

产妇姓名：__________（与患者关系：__________）

预产期：__________年__________月__________日

联系电话：__________（仅用于必要通知，严格保密）

建档医院：__________

一、脐带血相关医学背景说明

脐带血是胎儿娩出、脐带结扎并离断后残留在胎盘和脐带中的血液，其核心生物成分是造血干细胞。经科学研究证实，脐带血造血干细胞具有以下特性：

1.多向分化能力：可分化为红细胞、白细胞、血小板等血液系统细胞，也可在特定条件下参与组织修复；

2.免疫原性较低：与成人外周血干细胞相比，脐带血干细胞表面抗原表达较弱，移植后发生移植物抗宿主病（GVHD）的概率相对降低；

3.采集便捷性：采集过程不涉及产妇及新生儿创伤，属于“机会性采集”（即仅在正常分娩或剖宫产过程中获取，不额外增加医疗操作）。

主要临床应用领域：目前已被国内外权威医学指南认可的适应症包括：

-血液系统恶性疾病：急性白血病、慢性白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等；

-非恶性血液系统疾病：重型再生障碍性贫血、重型地中海贫血、范可尼贫血等；

-部分遗传性及先天性疾病：黏多糖贮积症、肾上腺脑白质营养不