青少年抑郁症心理治疗知情同意书.docxVIP

青少年抑郁症心理治疗知情同意书

一、治疗性质与目标说明

本心理治疗服务针对青少年抑郁症患者设计，以改善抑郁情绪、缓解症状、提升社会功能及心理韧性为核心目标。治疗基于临床心理学理论与循证实践（如认知行为疗法CBT、人际心理治疗IPT、家庭系统治疗等），通过结构化会谈、情绪监测、认知调整、行为训练及家庭干预等方式，帮助来访者识别负性思维模式、修正适应不良行为、改善亲子/同伴关系，并逐步建立可持续的情绪管理策略。

需特别说明：心理治疗非“快速治愈”过程，疗效受个体配合度、症状严重程度、家庭支持系统等多因素影响。对于中重度抑郁伴随自伤风险或躯体症状（如失眠、食欲显著下降）的情况，治疗师将建议联合精神科药物治疗，需监护人及来访者知悉并配合转介或协同诊疗安排。

二、来访者（含监护人）与治疗师的权利及义务

（一）来访者及监护人的权利

1.知情权：有权了解治疗的具体目标、方法、可能持续时间（通常8-20次，每周1次，每次50-60分钟）、预期效果及潜在风险；有权要求治疗师以通俗语言解释专业术语或方案调整理由。

2.选择权：可自主选择是否参与治疗或终止治疗（未成年人需监护人共同决定）；若对治疗师的专业能力或沟通方式有疑虑，可要求更换同机构其他符合资质的治疗师（需提前3个工作日提出）。

3.隐私权：除本文件“保密原则”中约定的例外情形外，治疗过程中的谈话内容、评估记录及个人信息（包括但不限于姓名、年龄、学校、症状细节）仅由治疗师及必要协同人员（如督导）知悉，未经书面同意不向第三方披露。

（二）来访者及监护人的义务

1.如实陈述：需提供与症状相关的真实信息（如情绪波动频率、自伤想法出现场景、家庭冲突具体事件等），隐瞒或虚构信息可能导致评估偏差及治疗方案失效。

2.积极参与：需按约定时间参加会谈（迟到15分钟以上视为当次治疗取消，需补费；提前24小时以上取消可改期）；完成治疗师布置的家庭作业（如情绪日记记录、行为实验练习），并在下一次会谈中反馈执行情况。

3.配合监护：未成年人的监护人需参与至少40%的联合治疗（如家庭沟通训练、教养方式调整），并监督来访者完成非会谈期间的自我观察任务（如睡眠作息管理、社交活动尝试）；若来访者出现自伤、拒食等紧急情况，监护人需立即联系治疗师并采取必要保护措施。

（三）治疗师的权利

1.专业评估权：可根据来访者的情绪状态、症状变化及配合度，调整治疗目标或方法（如从个体治疗转为家庭治疗）；若评估认为当前治疗无进展或来访者更适合其他干预方式（如团体治疗、药物辅助），有权建议转介并说明理由。

2.安全保护权：若来访者在治疗中明确表达自伤/自杀计划（如“我准备今晚服用20片安眠药”）或伤害他人意图（如“我想对欺负我的同学报复”），治疗师有权突破保密原则，联系监护人、学校心理老师或精神科医生，以采取紧急干预措施。

3.合理拒绝权：对于超出心理治疗范围的请求（如要求开具诊断证明、指导具体学业规划），或来访者/监护人存在攻击性行为、干扰治疗进程（如频繁打断谈话、质疑治疗师资质），治疗师可暂停或终止服务。

（四）治疗师的义务

1.伦理遵守：严格遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，保持专业界限（如不与来访者建立除治疗外的社交关系、不接受贵重礼物）；定期接受专业督导，确保干预方案科学有效。

2.保密执行：治疗记录（包括文字、录音/录像）仅用于临床总结与督导讨论，保存期限为治疗结束后10年（未成年人延长至其成年后5年），到期后通过碎纸或电子数据清除方式销毁。

3.个性化服务：基于来访者的年龄、认知水平（如初中生与高中生的抽象思维差异）及家庭文化背景（如单亲家庭、多子女家庭的互动模式），制定针对性干预策略（如对低龄来访者增加游戏治疗元素，对高敏感个体调整认知挑战的强度）。

三、保密原则及例外情形

（一）保密范围

治疗过程中涉及的所有信息（包括但不限于：抑郁发作的具体诱因、自伤行为的频率与方式、家庭矛盾的细节、对学校/同伴的负面感受）均属于保密范畴。治疗师仅在以下两种情况下可与第三方分享信息：

-获得来访者（或监护人，若为未成年人）的书面同意；

-法律要求（如法院传票要求提供与案件相关的治疗记录）。

（二）保密例外

为保障来访者或他人的生命安全，以下情形治疗师将突破保密限制：

1.自伤/自杀风险：当来访者明确表达具体的自伤计划（如“我藏了妈妈的降压药，打算明天吃30片”）或近期有过自伤行为（如割腕、过量服药），治疗师将立即联系监护人，并建议前往精神科急诊；若监护人无法及时到场，将启动紧急联系人（需提前在《紧急情况联系人表》中备案）。

2.伤害他人风险：若来访者明确表示“我要