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青少年游戏成瘾认知行为治疗+家庭治疗联合知情同意书

一、治疗基本信息确认

本知情同意书由以下三方共同签署确认：

-患者（青少年）：姓名_________，性别_________，年龄_________（身份证号：_________）

-监护人（家长/法定代理人）：姓名_________（与患者关系：_________），联系方式：_________

-治疗师：姓名_________，执业资质：_________（执业证号：_________），所属机构：_________（仅用于备案，不涉及第三方推广）

二、治疗目标与理论依据

本联合治疗以“生物-心理-社会”模式为框架，针对青少年游戏成瘾（指因过度游戏导致社会功能受损、情绪行为失调的状态），通过认知行为治疗（CBT）与家庭治疗协同干预，目标如下：

（一）认知行为治疗（CBT）核心目标

1.识别成瘾触发因素：帮助患者觉察游戏行为与情绪（如孤独、挫败）、环境（如学业压力、同伴影响）、认知（如“只有游戏能让我快乐”）的关联，建立行为-情绪-认知的动态监测表。

2.调整认知偏差：针对“游戏是唯一放松方式”“不玩游戏就会被同伴排斥”等非理性信念，通过苏格拉底式提问、认知重构技术，逐步建立“游戏是娱乐工具之一”“现实社交同样能获得满足”等适应性认知。

3.行为模式重塑：通过行为实验（如用运动/阅读替代游戏30分钟并记录感受）、时间管理训练（制定“游戏-学习-社交”时间分配表）、强化物替代（将游戏奖励与完成现实目标挂钩），减少非必要游戏时间（目标：每日≤1小时，周末≤2小时），提升现实活动参与度。

4.情绪管理能力：教授正念呼吸、情绪日记记录、问题解决技巧（如面对学业困难时主动求助而非逃避至游戏），降低通过游戏缓解负性情绪的依赖。

（二）家庭治疗核心目标

1.改善家庭互动模式：通过家庭系统评估（如观察家庭成员沟通时的打断、指责频率），识别“过度控制-对抗”“忽视-疏离”等不良互动循环，针对性训练积极倾听（如“我听到你说……”）、非暴力表达（如“当你……时，我感到……，希望……”）等沟通技巧。

2.重建家庭支持系统：明确家庭成员角色功能（如父母从“监督者”转为“支持者”，患者从“被管控者”转为“自我管理者”），制定家庭契约（如“晚饭后1小时为家庭互动时间，全员禁用电子设备”），增强家庭情感联结。

3.调整家庭环境诱因：评估家庭中可能强化游戏行为的因素（如父母过度使用手机、家庭娱乐方式单一），共同制定“无电子设备时段”“家庭共同活动清单”（如每周一次户外徒步、每月一次桌游夜），构建支持性现实环境。

（三）联合治疗协同目标

通过CBT帮助患者建立内在自控力，同时通过家庭治疗调整外部支持系统，最终实现：游戏行为可控（符合年龄阶段的合理娱乐时间）、学业/社交功能恢复（如按时完成作业、参与班级活动）、家庭关系改善（如减少因游戏引发的争吵，增加正向互动）。

三、治疗方式与流程

（一）治疗形式与频率

1.个体CBT：每周1次，每次50分钟，由患者单独参与，重点处理认知、情绪与行为问题。

2.家庭治疗：每两周1次（或根据家庭需求调整），每次90分钟，患者与至少1名监护人共同参与，重点处理家庭互动模式与环境支持问题。

3.联合会议：每4周1次，治疗师、患者、监护人三方共同回顾进展，调整治疗计划（如患者已能规律管理时间，则减少CBT频率，增加家庭互动训练）。

（二）具体干预技术

-CBT技术：认知行为分析（ABC模型：事件-信念-行为）、行为激活（制定每日活动表）、暴露与反应预防（如逐步减少游戏时间并记录戒断反应）、放松训练（渐进式肌肉放松、引导想象）。

-家庭治疗技术：家庭雕塑（用空间位置呈现家庭关系）、循环提问（通过提问揭示家庭成员的相互影响）、规则重构（将“不许玩游戏”改为“每天完成目标后可玩30分钟”）、家庭作业（如“本周家庭共同完成一项非电子活动并记录感受”）。

（三）治疗周期

预计12-16次（约3-4个月），具体根据患者进展调整。若治疗6次后无明显改善（如游戏时间未减少、家庭冲突未缓解），治疗师将与三方讨论是否需转介至其他专业机构（如精神科评估共病抑郁/焦虑）。

四、参与方权利与义务

（一）患者（青少年）权利与义务

权利：

-有权了解治疗目标、方法、可能风险与收益，对治疗内容提出疑问或拒绝（如拒绝完成某项家庭作业）。

-有权要求治疗师对治疗内容保密（除涉及自伤/伤人风险等法律规定的例外情况）。

-有权在任何时间提出终止治疗（需提前3个工作日告知治疗师与监护人）。

义务：

-需如实告知治疗师自身感受、游