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青少年心理治疗知情同意书

一、心理治疗服务的性质与目标说明

本心理治疗服务针对12-18周岁青少年（以下简称“来访青少年”），以改善其情绪调节能力、社会适应功能、人际关系质量及自我认知水平为核心目标。服务基于发展心理学、临床心理学理论及循证实践方法，适用于因学业压力、家庭关系、同伴互动、自我认同困惑等引发的情绪困扰（如焦虑、抑郁、易怒）、行为问题（如回避社交、对抗性反应、自伤倾向）或适应性障碍（如环境转换后的适应困难）。

需要特别说明的是，心理治疗并非“问题解决工具”，而是通过建立安全的关系空间，帮助来访青少年梳理内心冲突、识别行为模式、发展更具适应性的应对策略。其效果受个体成长阶段、问题复杂程度、家庭支持系统及来访青少年参与意愿等多重因素影响，无法承诺“彻底治愈”或“短期见效”。

二、心理治疗的主要形式与过程

（一）治疗形式

1.个体治疗：每周1次，每次50-60分钟，为来访青少年提供专属的表达与探索空间。治疗师将通过倾听、提问、反馈等方式，协助其识别情绪背后的需求，修正不合理认知（如“我必须完美”“所有人都讨厌我”），练习情绪管理技巧（如正念呼吸、情绪日记）。

2.家庭治疗：视情况每2-4周安排1次，邀请监护人（或主要抚养人）共同参与。重点在于观察家庭互动模式（如过度保护、指责循环），改善沟通方式（如从“命令-对抗”转向“表达感受-协商需求”），帮助家庭成员理解青少年行为背后的心理动机，重建支持性的家庭环境。

3.辅助工具使用：根据来访青少年的年龄、性格特点，可能结合绘画治疗、沙盘游戏、正念练习等非语言干预方式。例如，12-14岁青少年可能通过沙盘摆放呈现内心冲突；15-18岁青少年可能通过正念练习缓解考试焦虑。

（二）治疗阶段划分

治疗通常分为三个阶段，具体时长因个体情况浮动（一般3-12个月）：

-建立关系阶段（1-4次）：重点在于营造安全、无评判的氛围，让来访青少年感到被理解。治疗师会通过日常话题（如兴趣爱好、学校生活）逐步建立信任，避免过早深入创伤性事件。

-探索与干预阶段（4-20次）：在信任关系基础上，共同梳理问题脉络（如“从什么时候开始觉得学习没意思？”“和父母争吵时最在意什么？”），引入具体干预技术（如认知行为疗法中的“情绪-想法-行为”记录表），并布置家庭练习（如“每天记录3件让自己感到被接纳的小事”）。

-巩固与结束阶段（最后2-4次）：回顾治疗过程，总结已掌握的应对策略（如“当感到被误解时，我可以先深呼吸再表达”），讨论未来可能遇到的挑战及应对方案，逐步减少治疗频率直至结束。

三、保密原则及其例外情形

（一）基本保密范围

治疗师将严格遵守《中华人民共和国精神卫生法》及行业伦理规范，对以下信息予以保密：

-来访青少年的个人身份信息（姓名、学校、家庭住址等，仅以“小A”“小B”等代称记录）；

-治疗过程中的谈话内容、情绪反应、行为表现；

-家庭治疗中监护人提供的家庭背景信息（如婚姻状况、经济压力等）；

-所有书面或电子治疗记录（存储于加密设备，仅限治疗师本人访问）。

（二）保密例外情形

在以下情况下，治疗师可能突破保密原则，但会尽可能提前告知（紧急情况除外）：

1.自伤或伤害他人风险：若来访青少年明确表达自杀意图（如“我想从楼顶跳下去”）、计划（如“已经买了安眠药”）或实施自伤行为（如割腕），或明确威胁他人安全（如“我想打那个欺负我的同学”），治疗师需立即联系监护人，并视情况建议就医或报警。

2.法律要求：若司法机关依法要求提供治疗记录（需出具正式法律文件），治疗师将在法律框架内配合，但会尽量限制信息披露范围。

3.督导或案例讨论：为保证服务质量，治疗师可能在专业督导会议中匿名讨论案例（隐去所有可识别信息），参与讨论者均需签署保密协议。

（三）信息共享规则

-个体治疗中，治疗师仅与来访青少年本人确认是否向监护人反馈信息及反馈范围（如“可以告诉妈妈我最近情绪好多了，但不要提我和同学吵架的事”）；若来访青少年未满16周岁，监护人有权了解治疗进展的核心信息（如“小A目前主要困扰是与父亲沟通困难”），但具体谈话细节需经来访青少年同意。

-家庭治疗中，所有讨论内容默认在家庭成员间共享，但若某一方明确提出“某些话题希望私下沟通”，治疗师将协调处理。

四、服务双方的权利与责任

（一）治疗师的权利与责任

责任：

-遵守专业伦理，持续更新临床知识（如参加青少年心理治疗专项培训），确保服务符合当前最佳实践；

-尊重来访青少年的自主意愿，不强迫其谈论不愿涉及的话题（如“如果不想说和爸爸吵架的事，我们可以先聊聊你喜欢的游戏”）；

-定期评估治疗