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青少年安宁疗护知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：________（以下简称“患者”）

性别：________

年龄：________岁（出生日期：________年________月________日）

身份证号：________

联系方式：________（患者/监护人）

监护人姓名：________（与患者关系：________）

监护人身份证号：________

监护人联系方式：________

根据《中华人民共和国民法典》第十九条规定，________周岁以上的未成年人为限制民事行为能力人，实施民事法律行为由其法定代理人代理或经其法定代理人同意、追认；但可以独立实施纯获利益的民事法律行为或与其年龄、智力相适应的民事法律行为。经医护团队评估，患者目前________（填写“具备”或“不具备”）与其年龄、智力相适应的认知判断能力，可独立参与本次安宁疗护方案的沟通与决策。

二、病情现状及医疗背景说明

经________医院（以下简称“本院”）________科（科室）诊断，患者目前罹患________（疾病全称），临床分期为________期（或具体病理/影像诊断结果）。经多学科会诊（MDT）评估，当前疾病进展已进入________阶段（如终末期、不可逆进展期等），现有治疗手段（包括手术、放化疗、靶向治疗等）无法实现疾病治愈或显著延长生存期，且进一步实施有创治疗（如侵入性检查、机械通气、体外循环等）可能增加患者生理痛苦及心理负担，与患者当前“提升生活质量、维护生命尊严”的核心需求存在冲突。

具体病情关键信息如下（需根据实际情况填写）：

1.主要症状：________（如持续疼痛VAS评分________分、呼吸困难NRS评分________分、无法自主进食等）；

2.现有治疗反应：________（如化疗后出现________级骨髓抑制/消化道反应，靶向药物引发________不良反应等）；

3.生存期预估：经评估，患者预期生存期约为________（如“3-6个月”“1年内”等，需注明评估依据）；

4.替代治疗方案说明：若选择继续抗肿瘤治疗，可能的获益为________（如“延缓肿瘤进展2-3个月”），但需承担的风险包括________（如“感染风险增加40%、器官功能衰竭概率上升至________%”等）。

三、安宁疗护的定义、目标及核心原则

1.定义

安宁疗护（HospiceCare）是针对无法治愈的终末期患者，以“减轻痛苦、提升生活质量、维护生命尊严”为核心的综合照护模式。其重点不在于治愈疾病，而在于通过症状控制、心理支持、社会适应及灵性照护，帮助患者在有限的生命阶段中获得身体舒适、心理安宁及社会关系的和谐。

2.核心目标

（1）症状控制：缓解疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、失眠等躯体不适，将患者痛苦指数（如疼痛VAS评分）控制在________分以下（或根据患者个体需求调整）；

（2）心理支持：帮助患者及家属适应疾病进展，处理焦虑、恐惧、抑郁等情绪，降低创伤后应激障碍（PTSD）发生风险；

（3）生活质量提升：支持患者完成未竟心愿（如与亲友告别、参与兴趣活动等），维持符合其年龄特点的社会联系（如与同龄伙伴互动、远程参与学校活动等）；

（4）尊严维护：尊重患者对治疗方式、生活环境、隐私保护等方面的自主选择，避免非必要的侵入性操作。

3.核心原则

（1）患者中心原则：所有照护决策以患者真实意愿为首要考量，尊重其对治疗措施、疼痛管理强度、终末阶段环境（如居家/医院）的选择；

（2）全人照护原则：关注患者身体、心理、社会及灵性需求，由医生、护士、心理治疗师、社工、志愿者等多学科团队协作提供服务；

（3）家属共护原则：为家属提供哀伤辅导、照护技能培训等支持，帮助其缓解照护压力，降低长期心理创伤风险；

（4）开放沟通原则：医护团队将定期与患者及家属进行病情讨论，确保信息透明，避免因信息不对称导致的决策偏差。

四、安宁疗护具体服务内容

本院安宁疗护团队将根据患者个体需求制定《个性化照护方案》（附后），主要服务内容包括但不限于以下方面：

1.躯体症状管理

（1）疼痛控制：采用“三阶梯止痛原则”，结合药物（如阿片类药物、非甾体抗炎药）与非药物手段（如经皮电刺激、放松训练），目标将疼痛VAS评分控制在________分以下（患者可参与评分标准讨论）；

（2）症状缓解：针对呼吸困难（如使用无创氧疗、呼吸训练）、恶心呕吐（如调整饮食结构、使用止吐药物）、便秘（如缓泻剂、腹部按摩）等常见症状，制定动态调整方案；

（3）功能维持：通过康复训练（如肢体被动活动、呼吸肌锻炼）、辅助