创建二级甲等综合医院第四章支撑材料.docxVIP

第一节支撑材料概述

本章旨在系统梳理和呈现本院创建二级甲等综合医院工作中所形成的各类支撑材料。这些材料是医院各项工作开展、制度落实、质量持续改进以及达到二级甲等综合医院评审标准的客观佐证，是评审专家了解医院真实情况、评估创建成效的重要依据。支撑材料的收集、整理与归档应遵循真实性、准确性、系统性、规范性和可追溯性原则，确保其能够全面、客观、翔实地反映医院在创建过程中的实际工作和取得的成效。

第二节支撑材料的主要内容与要求

一、医院基本资质与运行情况材料

1.医疗机构执业许可证及副本复印件，以及相关的变更记录。需确保执业范围、床位数等与实际情况及申报内容一致。

2.医院等级评审历次结论及整改报告（如适用）。体现医院发展的历史沿革和持续改进的轨迹。

3.人员资质材料：

*全院职工花名册，按科室分类，包含姓名、性别、年龄、学历、职称、执业资格、专业技术职务任职资格、入职时间等信息。

*卫生专业技术人员的执业证书、资格证书复印件，特别是医师、护士、药师、技师等核心岗位人员。重点关注注册地点是否为本院，以及高级、中级职称人员的占比和结构。

*医院领导班子成员的任职文件、职称证书、学历学位证明等。

4.床位设置与使用情况：

*卫生行政部门关于医院床位编制的批复文件。

*近三年实际开放床位数、床位使用率、平均住院日等统计报表。

5.医疗设备配置情况：

*万元以上医疗设备清单，包括设备名称、型号、生产厂家、购置时间、价值、使用科室、是否在有效期内等。

*大型医用设备配置许可证（如适用）。

6.医院年度工作报告、财务决算报告等，反映医院整体运行状况。

二、医疗质量与安全管理支撑材料

1.医疗质量管理组织体系文件：医院质量管理委员会、各专业质量管理小组的成立文件、职责分工、会议记录等。

2.医疗核心制度及其修订、培训、考核记录。如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度等。重点在于制度的落实与执行记录，如查房记录、会诊单、抢救记录、手术安全核查记录等。

3.医疗质量控制指标：

*医院层面及各科室年度质量控制指标设定、数据收集、分析、反馈及改进措施的相关记录。

*反映医疗质量的关键指标，如门诊及住院患者抗菌药物使用率、手术并发症发生率、医院感染率、急危重症抢救成功率、病历书写合格率等的监测数据与分析报告。

4.不良事件上报与处理：

*医疗安全（不良）事件上报制度、流程。

*近一年不良事件上报登记表、分析报告、整改措施及效果评价。

5.临床路径与单病种质量管理：

*开展临床路径及单病种管理的病种目录、实施方案。

*相关病种的入组率、完成率、变异率分析及持续改进记录。

6.病历质量管理：

*病历质量管理规定、病历质控流程。

*终末病历质控记录、运行病历检查记录、病历质量评分标准及评分结果。

*优秀病历、缺陷病历展示（匿名处理）及点评记录。

三、医疗技术管理支撑材料

1.医疗技术临床应用管理相关制度，包括医疗技术分类分级管理、手术分级管理、新技术新项目准入与管理等制度。

2.医院手术分级目录、各科室及医师手术权限授权文件、定期评估与调整记录。

3.开展的二、三类医疗技术（按国家及地方规定）的备案或许可证明材料，以及相关的伦理审查文件、技术操作规程、质量控制方案。

4.新技术、新项目立项审批、可行性论证、临床应用观察及效果评估资料。

四、重点专科与学科建设支撑材料

1.重点专科（学科）建设规划、年度计划及总结。

2.各级重点专科（学科）的批复文件、建设经费投入与使用情况。

3.重点专科（学科）在医疗技术、科研教学、人才培养、学术影响力等方面取得成效的证明材料，如特色技术开展情况、科研立项与成果、发表论文、学术任职等。

五、护理管理支撑材料

1.护理管理组织体系：护理部、护士长岗位职责，护理质量管理委员会及各级护理质控小组的活动记录。

2.护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件及培训考核记录。

3.优质护理服务实施方案、落实情况、患者满意度调查结果及持续改进措施。

4.护士人力资源管理：护士配备情况（与床位比、与患者比），护士排班表，护士继续教育、培训、考核、职称晋升材料。

5.护理质量控制指标：如护理不良事件发生率、患者跌倒/坠床发生率、压疮发生率、静脉输液外渗发生率、护理文书书写合格率等监测与改进记录。

6.专科护理发展相关材料，如专科护士培养、专科护理门诊设立等。

六、医院感染管理支撑材料

1.医院感染管理组织及职责，感染管理科人员配置与资质。

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