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耳鼻喉科院感防控质量提升会议记录.docx

耳鼻喉科院感防控质量提升会议记录

时间：2024年3月15日14:00-17:30

地点：XX医院耳鼻喉科示教室（3号楼2层）

参会人员：

-科室负责人：张XX（科主任）、李XX（护士长）

-院感科督导：王XX（院感科专职人员）

-临床医护人员：各医疗组组长（陈XX、吴XX、周XX）、护理骨干（赵XX、刘XX）、规培医生（3名）、实习护士（2名）

-设备保障：设备科器械管理员孙XX（受邀列席）

主持人：张XX（科主任）

一、近期院感问题通报与数据分析（14:00-14:40）

主持人张XX开场：“本次会议聚焦‘院感防控质量提升’，结合2月院感质控检查结果与日常监测数据，针对薄弱环节讨论改进方案。请护士长先通报具体问题。”

李XX护士长通过PPT展示数据并逐项说明：

1.环境与物表消毒不达标（占比32%）：

-门诊诊室：3间诊室治疗台面、门把手、灯开关等高频接触物表采样，大肠菌群超标（2月18日、21日、27日三次抽查）；其中2号诊室血压计袖带未做到“一人一用一消毒”，连续2周被院感科预警。

-内镜清洗间：戊二醛浓度监测记录不完整（2月缺3次记录），清洗槽排水口有明显水垢（2月25日现场检查发现）。

-治疗室：备用氧气面罩未按要求清洁后专柜存放，2月22日检查时发现5个面罩叠放于治疗车下层，表面可见灰尘。

2.诊疗器械处理不规范（占比28%）：

-硬性喉镜：2月共回收127件，其中15件拆卸不彻底（镜头与镜体未完全分离），导致酶洗不充分；3件干燥不达标（镜身有水滴残留），影响灭菌效果（灭菌追溯系统数据）。

-耳内镜：5件活检钳关节处有血渍残留（2月19日清洗后检查），原因为清洗时未使用软毛刷彻底刷洗。

3.手卫生依从性不足（占比25%）：

-2月通过监控抽查医护操作487次，手卫生执行率78%（目标≥90%）；低依从场景集中在：接触患者前（如调整额镜、检查外耳道）、接触污染物品后（如处理分泌物棉片）、脱手套后（部分医护存在“戴手套=无需手消”误区）。

-规培医生与实习护士手卫生依从性仅65%（3名规培生、2名实习护士数据），主要问题为忘记携带速干手消液、操作后未及时清洁。

4.患者与陪人管理疏漏（占比15%）：

-门诊候诊区：2月10日、17日、24日三次检查发现，陪诊家属随意触碰诊疗设备（如额镜、音叉），未及时制止；部分患者未按要求佩戴口罩（尤其儿童患者家属未协助佩戴）。

-病房：3例术后患者陪人未进行手卫生指导（2月12日、19日、26日新入院患者），其中1例陪人接触患者餐具后直接触摸输液泵按钮。

二、重点环节风险分析与根源追溯（14:40-15:30）

院感科王XX结合问题数据，引导全员分析根源：“耳鼻喉科诊疗涉及黏膜、腔道操作，器械精密且重复使用频率高，患者年龄跨度大（婴幼儿至80岁以上老人），是院感高风险科室。需针对‘人、物、环’三要素找短板。”

讨论摘要：

-陈XX（医疗组组长）：“硬性喉镜拆卸不彻底，可能与培训不到位有关。新入职医生对器械结构不熟悉，之前仅靠带教口头指导，缺乏标准化操作视频。”

-赵XX（内镜室护士）：“耳内镜活检钳血渍残留，主要因清洗时毛刷型号不对——细毛刷易断，粗毛刷进不去关节缝隙，建议申请专用精密器械刷（已提交设备科1个月未回复）。”

-孙XX（设备科）：“已联系供应商，本周内可配送3种规格的精密毛刷（0.5mm、1mm、1.5mm），下周三前到位。”

-刘XX（治疗室护士）：“治疗室氧气面罩存放问题，是因为专柜锁损坏（1月20日报修），临时放治疗车导致。已联系后勤，3月20日前完成维修。”

-王XX（院感科）：“手卫生依从性低，除意识问题外，门诊诊室手消液放置位置不合理——现有4间诊室仅2个手消液器（位于门口），医生操作时需往返取液，建议每间诊室治疗台旁增设1个（壁挂式），方便触手可及。”

-吴XX（规培医生代表）：“实习期间接触手卫生培训较少，学校课程侧重疾病诊断，院感操作多靠临床观察。希望科室能组织专项培训，比如‘5个时刻’情景模拟。”

三、改进措施讨论与责任分工（15:30-16:30）

经集体讨论，形成以下改进方案（详见附表《耳鼻喉科院感防控改进任务清单》）：

（一）环境与物表消毒强化

1.高频物表：门诊诊室、治疗室、内镜清洗间每日增加1次消毒（10:00、15:00各1次），使用500mg/L含氯消毒液（特殊器械表面用75%酒精）；消毒后30分钟内禁止操作（避免残留刺激）。