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医院护士工作日志填写规范

在医院的日常运营中，护士工作日志扮演着不可或缺的角色。它不仅是护士日常工作的真实记录，是医疗护理质量追溯的重要依据，更是保障医疗安全、进行医患沟通、以及科室管理和科研教学的基础资料。一份规范、详实、准确的工作日志，能够清晰展现护理工作的连续性与专业性，有效规避潜在风险。因此，掌握并严格遵守工作日志的填写规范，是每一位护理人员必备的专业素养。

一、基本原则

（一）真实性与准确性原则

这是填写工作日志的首要准则。记录的每一项内容都必须是客观事实的真实反映，不得虚构、篡改或主观臆断。患者的主诉、病情变化、各项检查结果、执行的医嘱、实施的护理措施以及患者的反应等，都应准确无误地记录。尤其是涉及时间、剂量、体征数据等关键信息，务必精确核对，确保与实际情况完全相符。

（二）完整性与系统性原则

工作日志应全面记录当班期间的主要护理工作内容，确保护理过程的连续性和完整性。从患者入院接待、病情观察、治疗执行、护理操作，到健康教育、心理护理、交接班等环节，均应按时间顺序或逻辑关系系统记录，避免重要信息的遗漏。

（三）及时性与规范性原则

护理工作具有动态性，患者的病情和治疗方案可能随时变化，因此日志记录应做到及时，最好在完成某项护理工作后立即进行，避免因记忆模糊导致信息失真。同时，书写应规范，使用蓝黑或碳素墨水笔，字迹清晰、工整，不随意涂改。若需修改，应采用规范的修改方法，如在错字上划双线，保持原字迹可辨认，并在修改处签名及注明修改日期。

（四）客观性与专业性原则

记录内容应客观描述观察到的事实和执行的医嘱，避免加入个人主观判断或情感色彩。使用医学术语和规范的护理用语，确保记录的专业性和通用性，使其他医护人员能够准确理解。

二、填写内容与要求

（一）基本信息栏

日志首页或每一页的固定位置，应清晰填写日期、班次（如白班、中班、夜班）、护士姓名及工号、科室名称等基本信息。若涉及交接班，还需注明交班人及接班人信息。

（二）患者情况记录

这是工作日志的核心内容，应围绕患者展开。

1.患者基本信息：对于当班负责的患者，应记录其床号、姓名等，确保身份识别的准确性。

2.病情观察与评估：详细记录患者的主诉、主要症状、体征变化。例如，患者神志、面色、瞳孔、皮肤黏膜情况，以及与疾病相关的特殊表现。生命体征应按要求准确记录，包括测量时间和具体数值。对于病情危重或特殊的患者，应记录其意识状态、肢体活动、引流液的颜色、性质和量等。

3.治疗与护理措施执行情况：

*医嘱执行：准确记录执行的各项医嘱，如药物治疗（药名、剂量、用法、时间、途径）、各项检查（名称、目的、患者准备情况、检查后注意事项）、特殊治疗（如吸氧、雾化、导尿等）的执行时间和患者反应。

*护理操作：记录已完成的护理操作，如晨晚间护理、口腔护理、压疮预防护理、伤口换药、静脉输液（穿刺部位、血管情况、有无渗血渗液）、输血等，操作后患者的耐受情况及有无不良反应。

*健康教育与心理支持：记录对患者及家属进行的健康宣教内容，如疾病知识、用药指导、饮食指导、活动与休息指导等，以及患者的理解程度和反馈。对存在心理问题的患者，记录所给予的心理疏导和支持。

4.出入量记录：对于需要记录出入量的患者，应准确记录其24小时内的摄入量（饮食、饮水、输液等）和排出量（尿量、粪便、呕吐物、引流液等）。

（三）病情变化与处理

当患者病情出现变化时，应立即记录变化发生的时间、表现、报告医生的时间、医生的指示以及所采取的处理措施和效果。如患者突然出现呼吸困难，应记录“XX时XX分，患者突发呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，立即报告医生XXX。遵医嘱予吸氧XX升/分，心电监护，静脉推注XX药物。XX时XX分，患者呼吸困难较前缓解，口唇发绀减轻。”

（四）交接班重点

对于需要向下一班交接的事项，应清晰、扼要地记录。内容包括：危重患者的当前状况和注意事项、待执行的医嘱、特殊检查或治疗的准备、各类管道的护理要点、患者及家属的特殊需求等。确保接班护士能够全面了解情况，保障护理工作的连续性和安全性。

三、特殊情况处理与记录

（一）突发病情变化或紧急抢救

遇此情况，应本着“先抢救后记录”的原则，但抢救结束后，务必在第一时间（通常要求抢救结束后即刻或短时间内）补记抢救经过。记录内容应包括：抢救开始和结束时间、参与抢救的医护人员、抢救措施（如心肺复苏、除颤、气管插管、用药等）、抢救过程中患者的生命体征变化、抢救结果等。记录应力求准确、完整、有序。

（二）不良事件与护理差错

发生护理不良事件或差错时，除按规定程序上报外，应在日志中客观记录事件发生的时间、地点、经过、涉及人员、患者情况及已采取的处理措施。记录应实事求是，不隐瞒、不夸大，为事件的调查和分析提供原始依据。

四、书写规范与注意事项

1.使