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胶囊内镜检查知情同意书

一、检查概述与目的

胶囊内镜检查是一种通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊（以下简称“胶囊”），对全消化道黏膜进行动态图像采集的无创性检查技术。其核心原理为：胶囊随消化道蠕动自然移动，通过拍摄高清图像（每秒2-6帧）并无线传输至体外记录仪，经专业医师分析图像后，可全面评估食管、胃、小肠及部分结肠的黏膜病变。

本检查的主要临床目的包括但不限于：

1.明确不明原因的消化道出血（尤其经胃镜、结肠镜检查未发现出血灶的小肠出血）；

2.评估疑似小肠疾病（如克罗恩病、小肠肿瘤、血管畸形、息肉等）；

3.监测已知小肠疾病的活动度及治疗效果（如克罗恩病术后复查）；

4.筛查或随访遗传性胃肠息肉病（如Peutz-Jeghers综合征）；

5.评估无法耐受传统胃肠镜检查患者的消化道黏膜状态（如高龄、心肺功能不全者）。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

经您的主管医师综合评估，本次检查拟针对以下临床问题开展（请根据实际情况勾选或说明）：

□不明原因的反复消化道出血（粪便隐血阳性或黑便、血便，胃镜/结肠镜未发现出血灶）；

□疑似小肠器质性病变（如腹痛、腹泻、体重下降，影像学提示小肠异常）；

□克罗恩病的全消化道评估或疗效随访；

□遗传性胃肠息肉病的小肠筛查；

□其他：________________________（需具体说明）。

（二）禁忌症

胶囊内镜检查并非适用于所有患者。若存在以下情况，可能导致检查风险显著升高或无法完成，需提前告知医师并重新评估检查必要性：

绝对禁忌症（存在任一情况则禁止进行检查）：

1.消化道完全性梗阻（如机械性肠梗阻、幽门梗阻）；

2.消化道狭窄或瘘管（可能导致胶囊滞留，需结合影像学或内镜评估狭窄程度）；

3.吞咽功能障碍（如脑卒中后、帕金森病等导致无法安全吞服胶囊）；

4.体内植入心脏起搏器或其他电子医学设备（可能干扰胶囊信号传输，需确认设备类型及兼容性）；

5.孕妇（虽无明确证据表明胶囊辐射影响胎儿，但出于谨慎原则，妊娠期通常不推荐）。

相对禁忌症（需经医师综合评估风险后决定是否进行）：

1.消化道不完全性梗阻或可疑狭窄（如克罗恩病活动期、术后吻合口狭窄）；

2.严重胃轻瘫（可能导致胶囊在胃内滞留时间过长，影响小肠图像采集）；

3.儿童（需根据年龄选择儿童专用胶囊，且需家长全程监护）；

4.精神疾病或意识障碍（无法配合完成检查流程）；

5.正在使用抗凝药物或抗血小板药物（可能增加消化道出血风险，需评估停药必要性）。

三、检查流程与配合要求

（一）检查前准备（请严格遵循以下步骤，否则可能导致检查失败或结果不准确）

1.饮食控制：

-检查前24小时：开始低纤维饮食（避免食用蔬菜、水果、坚果、肉类、豆类等，可选择粥、面条、馒头等易消化食物）；

-检查前12小时：禁食（包括固体食物及乳制品），可少量饮用清水（检查前2小时禁水）；

-胃检查专项准备（如需重点观察胃黏膜）：检查前需遵医嘱服用祛泡剂（如西甲硅油）及胃动力药物（如莫沙必利），以减少胃内黏液与气泡干扰，加速胃排空。

2.药物调整：

-降压药、降糖药等基础疾病用药：检查当日可少量清水送服（需与检查开始时间间隔2小时以上）；

-抗凝/抗血小板药物（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷）：需提前与主管医师沟通，评估停药或桥接治疗方案（停药可能增加血栓风险，不停药可能增加出血风险）；

-胃肠动力药物（如阿托品、匹维溴铵）：可能影响消化道蠕动，需遵医嘱决定是否停用。

3.设备佩戴：

-检查当日需穿戴信号接收记录仪（通常为腰带式装置），需确保传感器贴片与腹部皮肤紧密接触（避免汗液、油脂影响信号）；

-记录仪电池需提前充满，检查全程（约8-12小时）需保持开机状态。

（二）胶囊吞服与检查过程

1.吞服胶囊：取坐位或立位，用温水送服胶囊（如难以吞咽，可将胶囊含于舌面，用温水冲服，避免干咽导致卡喉）；

2.体位与活动：

-吞服后0-2小时：建议适当活动（如缓慢散步），避免平躺（促进胃排空，减少胶囊在胃内滞留）；

-吞服后2-8小时：可正常活动（避免剧烈运动、撞击腹部或接触强磁场）；

3.图像采集：胶囊在消化道内移动时，记录仪会持续接收图像信号，期间无需特殊操作；

4.异常情况处理：若吞服后出现剧烈呛咳、呼吸困难（可能为误吸），或持续腹痛、呕吐（可能为胶囊嵌顿），需立即联系医师。

（三）检查后注意事项

1.记录仪归还：检