5G远程多学科会诊（MDT）影像共享知情同意书.docxVIP

5G远程多学科会诊（MDT）影像共享知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________主诊科室：__________

本人（或患者法定代理人/监护人，以下统称“患方”）因罹患__________（疾病诊断），经治医师建议通过5G远程多学科会诊（Multi-disciplinaryTeam，简称MDT）模式进行影像资料共享与联合诊疗。为充分保障患方知情权，现由经治医师就5G远程多学科会诊影像共享的相关事项进行详细说明，患方经充分理解后自愿签署本知情同意书。

一、5G远程多学科会诊影像共享的目的与意义

多学科会诊（MDT）是指由两个及以上学科的专家围绕患者病情进行讨论，制定规范化、个体化诊疗方案的临床模式。5G远程MDT则依托第五代移动通信技术（5G）的高速率、低延迟、广连接特性，突破空间限制，实现本院与外院（或上级医院）影像科、肿瘤科、放射科、病理科等多学科专家的实时交互，通过共享患者影像资料（如CT、MRI、DSA、超声、核医学检查等影像数据及相关检查报告），结合临床病史、实验室检查结果等信息，为患者提供更全面的病情分析与诊疗建议。

本次5G远程MDT影像共享的核心目的包括：

1.提升诊断准确性：通过多学科专家对影像资料的联合阅片与讨论，减少单一学科视角的局限性，降低误诊、漏诊风险；

2.优化治疗方案：结合各学科专业意见，制定更符合患者个体特征的手术、放疗、化疗或综合治疗方案；

3.促进医疗资源下沉：通过远程技术链接优质医疗资源，避免患者因跨区域就诊带来的不便与负担；

4.支持病情动态评估：若患者需长期随访，共享的影像资料可作为后续疗效评价与调整方案的关键依据。

二、拟共享的影像资料范围与用途

（一）影像资料范围：

本次拟共享的影像资料包括但不限于：

-近期（____年____月____日至____年____月____日）所有与当前疾病相关的医学影像检查原始数据（如DICOM格式的CT、MRI序列，超声影像存储文件，核医学SPECT/CT图像等）；

-上述影像检查的正式报告（含医师手写或电子签名）；

-若为复查患者，需补充既往关键时间节点的影像资料（如治疗前基线影像、治疗中评估影像、上次随访影像等）；

-与影像诊断相关的其他辅助资料（如病理切片扫描图像、基因检测报告中与影像特征关联的关键数据等）。

（二）影像资料用途：

上述资料仅用于本次5G远程MDT会诊的讨论与记录，具体包括：

1.远程会诊专家团队对影像资料的阅片、分析及病情讨论；

2.形成《5G远程多学科会诊报告》（含诊断意见、治疗建议、随访计划等）；

3.经患方同意后，作为患者电子病历的组成部分归档保存（保存期限按国家《医疗机构病历管理规定》执行）；

4.若患者后续在本院或参与会诊的其他医疗机构就诊，共享的影像资料可用于延续性诊疗（需再次取得患方明确同意）。

三、5G远程MDT影像共享的技术流程与参与主体

（一）技术流程：

1.资料采集与预处理：本院医护人员将患者影像资料从医院PACS（影像归档和通信系统）中导出，通过符合国家信息安全标准的加密通道上传至5G远程会诊平台；

2.平台传输与存储：影像资料通过5G网络传输至远程会诊平台服务器（存储于国内合规数据中心，符合《个人信息保护法》《数据安全法》要求），平台对资料进行哈希值校验，确保传输过程中未被篡改；

3.专家接入与讨论：参与会诊的专家通过授权账号登录平台，在加密环境下调阅影像资料，利用平台提供的实时音视频交互功能、影像标注工具（如病灶测量、三维重建）进行讨论；

4.结果生成与反馈：会诊结束后，平台自动生成包含专家签名的电子会诊报告，同步至本院电子病历系统，并向患方提供纸质或电子版本；

5.资料归档与清理：会诊结束后____个工作日内，非归档所需的影像资料将从远程平台服务器中安全删除（采用数据擦除技术，确保不可恢复）。

（二）参与主体：

本次5G远程MDT影像共享涉及以下主体，各方职责明确如下：

-本院（甲方）：负责患者影像资料的合法采集、预处理及上传，确保资料的完整性与准确性；监督远程平台的技术合规性；向患方反馈会诊结果；

-远程专家团队（乙方）：由____医院（或____医学中心）____科、____科、____科等专家组成，需具备相应执业资质；仅在授权范围内调阅影像资料，遵守医学伦理与保密义务；

-5G远程会诊平台提供方（丙方）：具备《互联网医院执业许可证》及相关电信业务资质，负责平台的技术运维、数据加密传输与存储，确保会诊过程的安全性与稳定性；