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急诊病例快速诊断与处理手册

前言：急诊工作的核心要义

急诊医学，是临床医学中最具挑战性与紧迫感的领域之一。它要求医师在最短时间内，面对千变万化、错综复杂的病情，做出快速、准确的判断，并实施有效的干预。时间就是生命，这句格言在急诊科室得到最深刻的体现。本手册旨在为急诊一线医师提供一套实用的快速诊断思维与处理策略，并非包罗万象的百科全书，而是聚焦于常见急症的识别、风险分层及初始处置，强调临床思维的构建与关键决策点的把握。它更像是一位经验丰富的同事，在你面对复杂情况时，给予及时的思路提示与行动指引。

第一章：急诊快速诊断思维与处理原则

1.1急诊思维的基石：ABC与危重优先

任何急诊患者，首先必须快速评估并确保气道（Airway）通畅、呼吸（Breathing）平稳、循环（Circulation）稳定。这ABC原则是急诊处理的黄金法则，贯穿于整个诊疗过程的始终。在ABC评估的同时，需立即识别并处理危及生命的状况，如心搏骤停、严重呼吸困难、休克、大出血等。“先救命，后治病”，在急诊抢救中，这一原则不容动摇。

1.2快速识别与分诊：危重症的“火眼金睛”

急诊工作的第一步是高效分诊。通过简短的病史询问和重点查体，迅速判断患者病情的危重程度，将有限的医疗资源优先分配给最需要的患者。对于“潜在危重症”，即那些初始表现可能不典型，但病情可能迅速恶化的患者，需要保持高度警惕。例如，老年患者的感染可能仅表现为精神萎靡而非高热；免疫功能低下者的急腹症体征可能不明显。

1.3病史采集与体格检查：精炼而重点突出

急诊病史采集强调“精炼”与“重点突出”。在不延误抢救的前提下，快速获取关键信息：起病时间、主要症状特点（性质、部位、程度、诱因、缓解因素、伴随症状）、既往重要病史（高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、过敏史、手术史等）。体格检查同样需突出重点，围绕主诉和生命体征进行，对于危重患者，应边检查边处理。

1.4辅助检查的合理应用：目标导向

辅助检查是诊断的重要工具，但绝非万能。急诊医师应根据初步判断，有针对性地选择最能快速明确诊断或排除危及生命疾病的检查项目。例如，对于急性胸痛患者，心电图是首选；对于意识障碍患者，血糖检测应列为常规。避免盲目开具大量检查，以免延误治疗时机或造成资源浪费。

1.5处理原则：果断、及时、有效

急诊处理强调时效性。对于明确的危及生命的情况，如室颤，应立即电除颤；对于急性心梗，应尽快开通血管。治疗措施应基于当前最佳证据，并结合患者具体情况进行个体化调整。同时，需密切观察病情变化，及时评估治疗效果，动态调整治疗方案。

第二章：常见急症快速识别与处理

2.1心搏骤停与心肺复苏

核心提示：黄金4分钟，争分夺秒。

*快速识别：突发意识丧失，呼之不应，无自主呼吸或仅有濒死叹息样呼吸。

*立即处理：

1.启动急救系统：呼叫帮助，获取AED。

2.高质量CPR：胸外按压（频率____次/分，深度5-6cm），按压通气比30:2，尽量减少按压中断。

3.尽早除颤：AED抵达后立即分析心律，如需除颤，充电时继续CPR，充电完成后所有人离开患者，放电后立即恢复CPR。

4.高级生命支持：建立高级气道，药物治疗（肾上腺素等），病因识别与处理（可逆性病因如hypoxia,hypovolemia,hypo/hyperkalemia,acidosis,tensionpneumothorax,tamponade,toxins,thrombosis等）。

2.2急性胸痛

核心提示：警惕急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等致命性疾病。

*快速评估与分诊：

*生命体征是否平稳？有无血流动力学障碍？

*疼痛性质：压榨样、撕裂样、刀割样、针刺样？

*伴随症状：大汗、恶心呕吐、呼吸困难、晕厥？

*重点排查：

*急性心肌梗死：典型表现为胸骨后压榨性疼痛，可向左肩背放射。心电图（ECG）是快速筛查的关键，动态演变更具诊断价值。肌钙蛋白等心肌损伤标志物需结合临床解读。处理：立即卧床休息、吸氧、心电监护、止痛（吗啡慎用）、抗血小板（阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂）、抗凝，尽快行再灌注治疗（PCI或溶栓）。

*主动脉夹层：突发“撕裂样”或“刀割样”剧烈胸痛，可向背部、腹部放射。血压可能显著升高或不对称。ECG多无特异性ST-T改变。CT血管造影可明确诊断。处理：立即降压（目标收缩压____mmHg）、控制心率（β受体阻滞剂为首选），镇痛，尽快外科或介入治疗。

*肺栓塞：可有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，但不典型者多见。D-二聚体阴性预测价值高。CT肺动脉造影是主要诊断手段。处理：抗凝（低分子肝素或普通肝素），高危患者考虑溶栓或取栓。

*张力性气胸