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口腔医院手卫生管理制度

第一章总则

1.1制度定位

手卫生是切断口腔诊疗操作中病原微生物传播链的核心措施，其管理质量直接决定患者安全、医务人员职业暴露风险及医院感染事件发生率。本制度以《医疗机构感染管理办法》《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》《医务人员手卫生规范》为法规基底，结合口腔专科门急诊、手术室、种植室、洁牙区、放射室、模型室、技工室、污物暂存间等23个功能单元的手污染特征，建立“岗位—流程—监测—改进”闭环管理体系，实现“零宽容”感控目标。

1.2适用范围

覆盖医院全体在编、规培、进修、实习、外包保洁、器械配送、义齿加工派驻人员；覆盖诊疗、护理、麻醉、放射、检验、后勤、行政、科研、教学、志愿服务等全部活动场景；覆盖医院红线内所有建筑区域及临时外拓服务点（校园筛查、社区义诊、车载口腔治疗单元）。

1.3管理原则

（1）双向防护原则：既保护患者，也保护医者；

（2）节点管控原则：把住“接触患者前、清洁/无菌操作前、暴露患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后”五大关键节点；

（3）酒精优先原则：可视污染前提下，首选速干手消毒剂；

（4）手套替代不能原则：手套不能代替手卫生，脱手套后必须执行手卫生；

（5）数据驱动原则：监测数据当日上传、当周分析、当月改进；

（6）培训一票否决原则：年度手卫生考核不合格者，暂停处方权、暂停独立上岗。

第二章组织与职责

2.1医院感染管理委员会

主任委员由院长担任，感染管理科为日常办事机构，下设“手卫生督导办公室”，配备专职人员3名，负责制度修订、资源配置、效果评价、持续改进。

2.2科室感控小组

每个临床科室设1名感控医师、1名感控护士，组成“手卫生二人转”，负责每日随机观察20个手卫生时机，填写《手卫生依从性电子记录表》，并于次日晨会通报。

2.3班组责任人

牙椅组长、手术室巡回护士、洁牙区班长、模型室组长、保洁班长等18个班组责任人，承担本区域手卫生用品补充、设备报修、依从性提醒、新员工带教。

2.4个人责任

全员签署《手卫生承诺书》，承诺“知—信—行”一致；发现同事违规3秒内口头提醒，被提醒者须立即纠正，否则按“同伴监督”条款扣罚绩效50元/次。

第三章手卫生设施与用品

3.1洗手池设置

（1）数量：每台牙椅旁≥1个，手术室每手术间≥2个，洁牙区每2张洁牙台≥1个；

（2）材质：304不锈钢一体成型，边缘圆角防割手；

（3）水龙头：红外感应，0.5秒启停，带38℃恒温阀，防止烫伤；

（4）下水：防回流弯管+透明可视段，便于发现堵塞；

（5）标识：地面贴1.2m蓝色“脚印”导视，墙面贴7步洗手法图解，配光源色温5000K无影射灯。

3.2速干手消毒剂

（1）配方：75%乙醇+1.45%正丙醇+0.3%氯己定，持续抑菌3小时；

（2）包装：500mL壁挂、50mL腰包、250mL台式三规格；

（3）分配器：红外定量1.1mL/次，误差±5%，余量10%自动报警；

（4）位置：牙椅手机挂架左侧15cm、手术间入口右侧80cm、病历车把手旁；

（5）有效期：开启后60天，到期前7天黄色预警标签。

3.3护肤用品

（1）洗手后护手霜：含5%尿素、0.5%泛醇，无香精，小支独立装，每月发放；

（2）夜间修复霜：含10%乳木果油，供严重皲裂者睡前使用，药房凭感控科处方免费领取；

（3）过敏替代：对乙醇过敏者，经皮肤科会诊后，改用0.5%次氯酸水+0.05%苯扎氯铵复合剂。

3.4手套配置

（1）一次性医用橡胶检查手套：牙椅常规检查；

（2）无菌外科手套：种植、拔牙、根尖手术；

（3）加厚丁腈手套：洁牙、喷砂、器械分拣；

（4）双色手套：内层白乳胶、外层蓝丁腈，便于穿孔可视；

（5）手套尺码：XS—XL五档，每季度匿名调研“手套贴合度”，低于90%满意度时更换品牌。

3.5监测设备

（1）ATP荧光检测仪：采样管含稳定化荧光素酶，读数≤30RLU为合格；

（2）紫外线手卫生观察仪：暗室下可显示荧光剂残留，用于培训考核；

（3）物联网传感器：dispenser出液次数、电量、温度实时上传，异常30秒内短信推送。

第四章手卫生指征与流程

4.1五大指征口诀

“两前三后，左右开弓”：

a.接触患者前；

b.清洁/无菌操作前；

c.暴露患者体液后；

d.接触患者后；

e.接触患者周围环境后。

4.2口腔诊疗细化场景

（1）接诊握手→调阅影像→触摸鼠标后立即执行指征a；

（2）戴手套进行龈下刮治→脱手套后执行指征c；

（3）调整牙椅灯光手柄→书写病历前执行指征e；

（4）种植手术中更换手术刀片→重新戴手套前执行指征b