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病历书写自查报告与病历质量整改措施

第一章自查背景与目的

1.1背景

2024年3月，××市××医院病案室在季度抽查中发现：呼吸与危重症医学科（PCCM）2023年10—12月归档病历中，乙级病历占比7.8%，丙级病历1.2%，高于全院平均（4.1%、0.3%）。医院质量与安全管理委员会责令PCCM病区在30日内完成专项自查并提交整改报告，否则取消年度评优资格。

1.2目的

通过“全员、全流程、全要素”回溯，定位缺陷根因，建立可量化的改进路径，确保6个月内乙级病历≤2%，丙级病历“清零”，并在12个月内形成可持续、可复制的病历质量闭环管理模式。

第二章自查范围与方法

2.1范围

时间：2023年10月1日—12月31日

对象：PCCM病区出院病历共计1312份（死亡病历57份、日间病房病历186份、普通住院1069份）。

内容：病案首页、入院记录、首次病程、日常病程、上级医师查房、疑难病例讨论、死亡讨论、出院记录、知情同意、医嘱单、护理记录、辅助检查回报单、体温单、手术/操作记录、输血文书、会诊单、交接班记录等17类文书。

2.2方法

2.2.1工具

①病历质量评价表V5.2（国家卫健委2022版）；②自主开发的“病历AI质控插件”（基于NLP，可自动抓取关键词、时间链、医嘱闭环）；③Excel2021数据透视表；④Minitab21进行缺陷帕累托及鱼骨图分析；⑤红黄绿灯可视化仪表盘（PowerBI）。

2.2.2抽样

采用分层随机＋定向追踪法：

a.死亡病历全查；

b.日间病房按10%随机；

c.普通住院按出院号末位“3、7”全抽；

d.对2023年11月被医保拒付的18份病历全部回溯。

合计抽取病历402份，占总量30.6%，满足《病历检查技术指南》≥30%要求。

2.2.3评分

双人背对背评分，差异＞5分则引入第三人仲裁；最终一致性κ值0.83。

2.2.4数据清洗

剔除空白项、逻辑错误项，共获得有效字段68400条。

第三章缺陷统计与根因分析

3.1缺陷分布

按频次前十分别为：

1.入院记录缺“过敏史”或描述不规范142次（11.3%）

2.首次病程无鉴别诊断或仅列病名138次（11.0%）

3.日常病程复制粘贴导致时间逻辑错误127次（10.1%）

4.手术/操作记录术者未双签字119次（9.5%）

5.出院记录缺“注意事项”量化指标115次（9.2%）

6.病危（重）告知缺患者指纹98次（7.8%）

7.输血记录单血型复核者漏签名87次（6.9%）

8.死亡讨论记录主任未在24h内签字76次（6.1%）

9.抗生素使用记录缺用药目的69次（5.5%）

10.首页“离院方式”与出院记录矛盾58次（4.6%）

3.2根因鱼骨图

人：①新入职规培医师占比38%，对模板不熟悉；②夜班独立值班率78%，疲劳度高。

机：①电子病历系统（EMR）未强制“过敏史”非空；②检验系统与EMR接口延迟，导致复制粘贴。

料：①2023年8月更换知情同意模板，旧版仍在本地缓存；②输血记录单纸质与电子双轨，易漏签。

法：①病历书写培训仅2学时/年，无考核；②质控结果与绩效挂钩比例仅5%，激励弱。

环：①病区搬迁，临时板房，医生站与护士站距离80m，沟通成本高；②COVID-19余波，防护物资占用值班室空间，书写环境嘈杂。

3.3帕累托80/20

前6类缺陷累计占比59.9%，确定为A类重点。

第四章现行制度对标与差距

4.1法律法规

《医疗纠纷预防与处理条例》第16条：医疗机构应当建立健全病历管理制度。《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）要求“三级查房”“疑难讨论”“手术安全核查”等记录完整。《住院病案首页数据填写规范（2021）》对首页诊断、手术编码、费用信息准确性提出量化标准。

4.2本院制度

①《病历书写基本规范》（××医院〔2020〕32号）未明确“首次病程鉴别诊断”书写颗粒度；②《病历质量考评细则》对乙级病历扣0.3分/份，与经济处罚挂钩，但无个人再培训强制要求；③无“病历书写疲劳监测”条款。

4.3差距

a.制度颗粒度粗，缺“量化、闭环、可追溯”条款；b.培训与考核分离，无“培训—考核—再认证”闭环；c.质控结果未与职称晋升硬性挂钩；d.信息化缺乏“强制阻断”功能。

第五章整改目标与指标

5.1总体目标

6个月内乙级病历率≤2%，丙级病历“清零”；12个月内建立国家级病历示范科室。

5.2量化指标（SMART）

1.入院记录“过敏史”缺项率从11.3%降至≤1%；

2.首次病程“鉴别诊断”规范率从89%提升至≥98%；

3.复制粘贴导致时间逻辑错误率从10.