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2026年医疗纠纷调解合同协议

当事人：XX市人民医院（以下简称“医方”）

地址：XX市XX区XX路XX号

法定代表人：张三

联系电话：0XX-XXXXXXX

当事人：李四（患者，现由其法定继承人王五代为处理相关事宜）

（以下简称“患方”）

性别：男

年龄：45

住址：XX市XX区XX街道XX号

联系电话：1XX-XXXXXXX

调解组织：XX市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“调解委员

会”）

地址：XX市XX区XX路XX号

纠纷概述：2026年3月15日，患方李四在医方XX市人民医院就

诊过程中，因XX原因发生医疗事件，引发医疗纠纷。经调解委员会调

解，双方就纠纷处理达成一致意见，现签订本协议。

根据《中华人民共和国人民调解法》及相关法律法规，本协议各方

在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，就上述医疗纠纷处理事

宜达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条经调解，双方一致确认医方在处理患方李四医疗事件过程中存

在以下问题：[此处根据调解结果具体描述，例如：诊疗行为存在过

失，未充分履行告知义务等]。

第二条根据双方协商一致，医方自愿向患方作出如下赔偿/补偿：

（一）医方向患方支付医疗赔偿金人民币叁拾万元整

（¥300,000.00元）；

（二）支付方式：一次性支付。医方应于本协议签订之日起十日

内，将上述赔偿金支付至患方指定的以下银行账户：

开户行：XX银行XX支行

户名：王五

账号：XXXXXXXXXXXXXXXX

（三）支付主体：由XX市人民医院承担支付义务。

第三条患方（及其继承人王五）自愿放弃就本协议第二条约定的医疗

纠纷事项，再向医方及其工作人员主张任何其他权利，包括但不限于

进一步的经济赔偿、精神损害抚慰金、道歉、恢复名誉、消除影响等

任何形式的权利主张。患方确认已充分了解自身权利，并自愿作出上

述放弃。患方承诺不再以任何理由、任何方式就本协议约定事项向医

方提起诉讼、仲裁或申请调解。

第四条患方（及其继承人王五）承诺按照本协议第二条的约定，配合

医方完成赔偿金的支付事宜，并在收到款项后签署收款确认书。

第五条医方承诺按照本协议第二条的约定，按时足额支付赔偿金。同

时，医方承诺将本协议内容告知其可能涉及的保险公司（如有），并

积极配合患方处理后续保险理赔事宜（如患方要求）。

第六条双方确认，本协议是双方就本协议第一条所述医疗纠纷达成的

最终解决方案。本协议生效后，任何一方不得就本协议约定内容再行

争议或主张权利。

第七条如一方违反本协议约定，特别是违反支付赔偿金义务的，违约

方应向守约方支付违约金人民币伍拾万元整（¥500,000.00元）。若

违约金不足以弥补守约方因此遭受的实际损失，守约方有权要求违约

方赔偿损失。

第八条本协议中所述“签订之日起”指本协议各方签字或盖章之日。

第九条本协议履行地点：XX市XX区XX路XX号XX市人民医院。

第十条双方就履行本协议过程中可能产生的争议，应首先通过友好协

商解决；协商不成的，任何一方均有权向医方所在地有管辖权的人民

法院提起诉讼。

第十一条本协议自各方签字或盖章之日起生效。

第十二条本协议一式叁份，医方执壹份，患方（王五）执壹份，XX

市医疗纠纷人民调解委员会执壹份，具有同等法律效力。

第十三条双方确认，在达成本协议前，已接受调解委员会调解员的充

分说明，本协议内容是各方在自愿、平等基础上的真实意思表示。

医方（盖章）：XX市人民医院

法定代表人/授权代表（签字）：

日期：2026年X月X日

患方（签字/盖章）：李四（或其授权代表王五签字）

日期：2026年X月X日

（如由调解委员会主持）调解员（签字）：

调解委员会（盖章）：XX市医疗纠纷人民调解委员会

日期：2026年X月X日