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2026年医疗纠纷调解协议书

甲方（患者/患者近亲属）：_________，性别：_________，年

龄：_________，身份证号码：_________，住址：_________，联系电

话：_________（系患者_________的近亲属，合法授权其作为本次医

疗纠纷的处理人）。

乙方（医疗机构）：_________，地址：_________，法定代表人/

负责人：_________，职务：_________，联系电话：_________。

（可选）调解组织：_________，地址：_________，调解员：

_________。

鉴于甲方的亲属_________（性别：____，年龄：____，身份证号

码：____）于____年____月____日在乙方处就诊（住院号/门诊号：

____），因____原因引发了医疗纠纷，经双方（或经调解组织主持）

平等自愿、协商一致，达成如下协议，以资共同遵守：

第一条纠纷概述

甲乙双方就上述医疗纠纷所涉及的争议焦点，包括但不限于乙方在

诊疗过程中是否存在过错、该过错与患者损害后果之间是否存在因果

关系、患者损害后果的具体程度等，经充分协商，达成一致意见。

第二条协议内容

甲乙双方同意，乙方一次性向甲方支付赔偿/补偿金（大写）人民

币_________元（小写：￥_________元）。该款项包括但不限于医疗

费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、

残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失费用。

乙方应于本协议签订之日起____日内，将上述款项支付至甲方指定

的以下银行账户：

开户银行：_________

户名：_________

账号：_________

乙方支付完毕后，甲方应向乙方提供收款凭证复印件。

第三条权利义务的了结

自乙方按本协议第二条约定的金额足额支付给甲方之日起，甲方确

认接受乙方的支付，并自愿放弃就本次医疗纠纷（以本次诊疗活动为

背景，自____年____月____日起至____年____月____日止期间发生

的）再向乙方主张任何其他费用或权利，包括但不限于进一步的治疗

费用、延长护理费用、再次赔偿/补偿请求、道歉请求等。

第四条双方承诺

双方确认，本协议是在平等自愿、协商一致的基础上签订的，协议

内容不违反法律法规的强制性规定。双方将自觉履行本协议约定的各

项义务。

第五条违约责任

任何一方违反本协议约定，未能履行其义务的，应承担违约责任。

守约方有权要求违约方继续履行协议义务。若乙方未按本协议第二条

约定的期限和金额支付赔偿金，每逾期一日，应按应付未付金额的

____%向甲方支付违约金，但违约金总额不超过人民币_________元。

若甲方违反本协议第三条的约定，再向乙方主张权利的，应向乙方支

付人民币_________元违约金，并退还已从乙方处获得的全部款项。

第六条争议解决

因履行本协议所发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成

的，任何一方均有权向本协议签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条不可抗力

因地震、洪水、战争、政府行为等不可抗力事件，导致任何一方无

法履行本协议全部或部分义务的，受影响方应及时通知对方，并在合

理期限内提供证明，根据事件影响程度，部分或全部免除违约责任。

第八条法律适用

本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和

国法律。

第九条协议份数

本协议一式____份，甲方执____份，乙方执____份，（调解组织：

_________执____份），自双方签字或盖章之日起生效，各份具有同等

法律效力。

第十条签署

甲方（签字/按手印）：_________

（若甲方为患者本人，则需本人签字；若甲方为近亲属，则签字并

注明与患者关系）

日期：____年____月____日

乙方（盖章）：_________

授权代表（签字）：_________

日期：____年____月____日

（可选）调解组织（盖章）：_________

调解员（签字）：_________

日期：____年____月____日