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胆囊结石护理查房记录

患者基本信息

姓名：李xx

性别：女

年龄：56岁

住院号07

床号：肝胆外科37床

入院日期：2024-05-1809:25

手术日期：2024-05-2108:10-09:45

术式：腹腔镜胆囊切除术（LC）

主刀：王剑副主任医师

麻醉：全麻复合硬膜外

过敏史：否认青霉素、碘、乳胶过敏

既往史：高血压8年，规律服用缬沙坦80mgqd，血压控制可；2型糖尿病6年，口服二甲双胍0.5gbid，入院空腹血糖7.8mmol/L；无冠心病、脑卒中、肝炎、结核病史；无腹部手术史。

个人史：家庭主妇，不吸烟，不饮酒，无长期药物滥用；月经史：已绝经7年；生育史：2-0-1-2；体重指数28.4kg/m2，腰围92cm，属腹型肥胖。

入院主诉：右上腹隐痛伴餐后饱胀3月，加重伴右肩放射痛12小时。

入院查体：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP138/84mmHg；皮肤巩膜无黄染；腹平，右上腹轻压痛，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张；肠鸣音4次/分；双下肢无水肿。

辅助检查：

1.血常规：WBC8.9×10?/L，NE%72%，Hb132g/L，PLT215×10?/L。

2.肝功：ALT28U/L，AST31U/L，TBil15.3μmol/L，DBil4.1μmol/L，ALP68U/L，γ-GT52U/L。

3.空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c7.1%；凝血：PT11.8s，APTT29s，INR1.0。

4.上腹彩超：胆囊大小9.2cm×3.7cm，壁厚0.35cm，毛糙，内见多个强回声伴声影，最大1.8cm，可移动；胆总管直径0.55cm，内未见明显结石；肝内外胆管无扩张。

5.心电图：窦性心律，ST-T未见异常。

6.胸片：双肺纹理清晰，心影正常。

初步诊断：1.慢性结石性胆囊炎急性发作；2.高血压2级（中危）；3.2型糖尿病。

一、术前护理查房记录（2024-05-1908:10）

责任护士：张倩（N3级，肝胆专科护士8年）

1.疼痛评估：患者诉右上腹隐痛，VAS4分，夜间影响入睡。护理措施：①指导半卧位减轻膈肌刺激；②教会“4-7-8”呼吸放松法；③遵医嘱予双氯芬酸钠栓50mg纳肛q12h，用药后30min复评VAS降至2分；④观察疼痛性质、持续时间、放射部位，警惕胆总管结石嵌顿。

2.血糖管理：晨空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h10.2mmol/L。护理要点：①与营养科共同制定糖尿病饮食单，总能量1550kcal，碳水化合物占50%，三餐热量3:4:3；②指导患者使用快步走方式于餐后30min活动20min；③监测七点血糖（三餐前后+睡前），记录于血糖观察表；④提醒医生根据血糖曲线调整胰岛素方案，防止术中低血糖。

3.呼吸道准备：肥胖+BMI28，术前肺功能评估提示轻度限制性通气障碍。护理：①教会“缩唇-腹式呼吸”，10次/组，一日5组；②指导使用三球呼吸训练器，目标达到1500ml；③雾化吸入0.9%NS4ml+布地奈德2mlbid，连续3天；④夜间睡眠给予侧卧位，预防OSAHS低通气。

4.皮肤与脐部准备：腹腔镜需经脐部穿刺，术前晚及术晨两次用5%碘伏棉签螺旋式清洁脐窝，再用75%酒精脱碘；观察脐窝无破损、无渗液，无真菌感染。

5.心理护理：患者担心“切胆后消化不良”“肚子打气会爆炸”。护理：①用3D动画演示腹腔镜过程，强调CO?气腹可吸收；②邀请术后第2天病友“现身说法”，分享早期下床、喝米汤经验；③指导家属给予“陪伴-握手-眼神”支持，降低焦虑评分（SAS）由52分降至40分。

6.术前禁食与糖电解质液：术前6h禁食固体，2h禁清流；术前2h饮12.5%麦芽糊精400ml，减少胰岛素抵抗；建立左上肢20G留置针，术晨输注钠钾镁钙葡萄糖液500ml，预防低血容量。

二、手术日护理查房记录（2024-05-2110:50，术后返室）

1.交接核查：手术历时95min，出血量15ml，尿量200ml，输液1100ml，麻醉清醒拔管顺利；带回腹腔引流管1根（文氏孔），无血性液；切口4孔，敷料干燥。

2.体位与生命体征：去枕平卧，头偏一侧，SpO?98%，BP125/78mmHg，P82次/分，R16次/分；每30min记录一次，连续4次平稳后改1h。

3.疼痛评估：全麻清醒后VAS3分，予羟考酮5mgiv，30min后降至1分；PCIA配方：舒芬太尼100μg+氟比洛芬200mg+托烷司琼10mg，背景剂量2ml/h，PCA0.5