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工伤赔偿和解协议

工伤赔偿和解协议

协议编号：[年份]工伤和解字第[序号]号

甲方（用人单位）：

名称：_________________________

统一社会信用代码：_____________

法定代表人：_________________

地址：_________________________

联系电话：_____________________

乙方（受伤职工）：

姓名：_________________________

性别：_________________________

身份证号码：___________________

户籍地址：_____________________

现住址：_______________________

联系电话：_____________________

鉴于：

1.乙方于____年__月__日__时__分左右在工作期间发生工伤事故，导致身体受伤；

2.该工伤事故已由人力资源和社会保障局认定为工伤，并经劳动能力鉴定委员会鉴定为____级伤残；

3.甲乙双方经平等、自愿、公平协商，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：

一、工伤事故基本情况

1.事故发生时间：____年__月__日__时__分

2.事故发生地点：_________________________

3.事故原因简述：_________________________

4.乙方受伤部位及伤情：_________________

5.医疗救治情况：_________________________

6.工伤认定情况：_________________________

7.劳动能力鉴定等级：___________________

二、赔偿项目及金额

（一）医疗费用

1.已发生医疗费：人民币____________元

2.预估后续治疗费：人民币____________元

3.医疗费总计：人民币____________元

（二）停工留薪期工资

1.停工留薪期：自____年__月__日起至____年__月__日止，共计____个月

2.乙方受伤前月平均工资：人民币____________元

3.停工留薪期工资：人民币____________元

（三）一次性伤残补助金

1.乙方月工资标准：人民币____________元

2.一次性伤残补助金标准：本人____个月工资

3.一次性伤残补助金：人民币____________元

（四）一次性工伤医疗补助金

1.一次性工伤医疗补助金标准：____个月当地上年度职工月平均工资

2.当地上年度职工月平均工资：人民币____________元

3.一次性工伤医疗补助金：人民币____________元

（五）一次性伤残就业补助金

1.一次性伤残就业补助金标准：____个月当地上年度职工月平均工资

2.当地上年度职工月平均工资：人民币____________元

3.一次性伤残就业补助金：人民币____________元

（六）住院伙食补助费

1.住院天数：____天

2.伙食补助标准：每天____元

3.住院伙食补助费：人民币____________元

（七）交通食宿费

1.交通费：人民币____________元

2.食宿费：人民币____________元

3.交通食宿费总计：人民币____________元

（八）护理费

1.护理期限：____个月

2.护理人员工资标准：每月人民币____________元

3.护理费：人民币____________元

（九）其他费用

1.辅助器具费：人民币____________元

2.康复治疗费：人民币____________元

3.其他：人民币____________元

（十）赔偿总额

上述各项赔偿费用合计：人民币____________元（大写：_________________________）

三、支付方式

1.甲方应于本协议签署之日起____日内，向乙方支付赔偿总额的____%，即人民币____________元；

2.