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功能锻炼依从性评估模板

在康复治疗与健康管理领域，功能锻炼的依从性是决定最终效果的关键因素之一。即便最科学、最个体化的锻炼方案，若患者未能有效执行，其价值也将大打折扣。因此，对功能锻炼依从性进行系统、客观的评估，并据此进行针对性干预，是优化康复路径、提升患者生活质量的核心环节。本模板旨在提供一个结构化的框架，帮助医疗及康复专业人员全面了解患者的锻炼执行情况、面临的困难及主观感受，从而制定更具可行性的策略，促进患者积极参与并坚持锻炼。

一、评估对象基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*诊断/健康问题：

*功能锻炼开始日期：

*评估日期：

*评估者：

二、功能锻炼计划概要回顾

在进行依从性评估前，简要回顾患者当前的功能锻炼计划，有助于评估者更好地理解患者的任务和目标。

*主要锻炼目标（例如：改善关节活动度、增强肌力、提高平衡能力、缓解疼痛等）：

1.

2.

3.

*核心锻炼项目及要点（列出2-3项最主要的）：

*项目一：

*动作要领简述：

*规定频率与时长/次数：

*项目二：

*动作要领简述：

*规定频率与时长/次数：

*项目三：

*动作要领简述：

*规定频率与时长/次数：

*锻炼指导方式（例如：口头指导、书面材料、视频演示、APP辅助等）：

三、依从性执行情况评估

此部分旨在通过具体问题，了解患者实际的锻炼执行程度。

1.锻炼频率：

*计划频率：（例如：每日X次/每周X天）

*实际频率：（例如：每日Y次/每周Y天）

*达成率估算：%（实际频率/计划频率）

*未按计划执行的主要日期/时段（若有）：

2.锻炼持续时间/完成次数：

*针对上述“核心锻炼项目”中的每项：

*项目一：

*计划时长/次数：

*实际平均时长/次数：

*达成率估算：%

*项目二：

*计划时长/次数：

*实际平均时长/次数：

*达成率估算：%

*项目三：

*计划时长/次数：

*实际平均时长/次数：

*达成率估算：%

3.锻炼强度（如适用，例如：主观疲劳度RPE、心率区间等）：

*计划强度：

*实际感受强度：

4.动作质量与准确性：

*自我评估：您认为自己在锻炼时，动作要领的掌握程度如何？

*□完全按照指导，动作准确

*□大部分能按指导，偶有偏差

*□部分能按指导，有明显偏差

*□不太清楚如何做才正确

*评估者观察（如适用，例如：通过视频反馈或现场观察）：

5.锻炼记录情况：

*□坚持详细记录（如锻炼日记、APP打卡）

*□偶尔记录关键信息

*□凭记忆执行，不做记录

*□有记录，但不规律

四、依从性影响因素与患者主观反馈

深入了解影响患者依从性的深层原因，是制定有效干预策略的基础。此部分宜采用访谈形式，鼓励患者坦诚表达。

1.执行过程中的主要困难与障碍（可多选，并请具体说明）：

*□时间不足/难以融入日常生活

*具体描述：

*□忘记锻炼

*具体描述：

*□锻炼强度过大/过小，感觉不适

*具体描述：

*□动作难度过高，难以掌握

*具体描述：

*□锻炼后出现不适或疼痛加剧

*具体描述（性质、部位、程度）：

*□缺乏场地/设备/辅助工具

*具体描述：

*□缺乏家人/朋友支持或监督

*具体描述：

*□对锻炼的益处认识不足/信心不足

*具体描述：

*□感到枯燥乏味，缺乏动力

*具体描述：

*□其他（请注明）：

*具体描述：

2.患者对功能锻炼的主观感受与态度：

*锻炼信心：您对自己能够完成这些锻炼的信心有多大？（1-10分，1分为毫无信心，10分为极有信心）

*得分：

*简述理由：

*锻炼重要性认知：您认为这些锻炼对您的健康/康复有多重要？（1-10分，1分为不重要，10分为极其重要）

*得分：

*简述理由：

*锻炼获益感知：您是否感受到锻炼带来的积极变化？（如力量增强、疼痛减轻、活动更灵活等）

*□明显感受到积极变化

*□略有感受

*□尚未感受到

*□不确定是否有变化

*具体描述（若有积极变化）：

*锻炼相关知识掌握程度：您对为什么要做这些锻炼、每个动作的作用以及注意事项的理解程度如何？

*□非常清楚

*□比较清楚

*□一般，有些地方不明白

*□不太清楚

*您希望进一