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2025年患者医疗费用结算协议合同范本

甲方（患者/法定代理人）：____

乙方（医疗机构）：____

鉴于以下前提，甲乙双方本着平等自愿、诚实守信的原则，就医疗费用结算事宜达成以下协议：

一、协议背景

第一条为了规范医疗费用结算行为，保障甲乙双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方经友好协商，特订立本合同。

二、医疗服务内容

第二条乙方为甲方提供以下医疗服务：

1.诊断服务：包括门诊诊断、住院诊断等。

2.治疗服务：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

3.甲方在乙方处就医期间，乙方应保证医疗服务的质量，确保甲方的人身安全。

三、医疗费用结算

第三条甲方向乙方支付的医疗费用包括以下几部分：

1.诊断费用：包括挂号费、检查费、检验费等。

2.治疗费用：包括药费、手术费、护理费等。

3.住院费用：包括床位费、伙食费、陪护费等。

以下为费用结算具体条款：

第四条结算方式

1.甲方应按照乙方的收费标准支付医疗费用。

2.以下为具体结算方式：

（1）现金支付：甲方在就诊过程中，直接以现金方式支付医疗费用。

（2）医保结算：甲方为医保患者，按照医保政策进行结算。

第五条结算时间

1.甲方应在就诊结束后，按照乙方规定的时间支付医疗费用。

2.如甲方未能按时支付医疗费用，乙方有权拒绝继续提供医疗服务。

四、双方权利与义务

第六条甲方权利与义务

1.甲方有权要求乙方提供合格的医疗服务。

2.甲方应如实向乙方提供病史、过敏史等信息，以便乙方制定合理的治疗方案。

以下为继续内容：

3.甲方应遵守乙方的规章制度，配合乙方医护人员的工作。

第七条乙方权利与义务

1.乙方有权按照规定收取医疗费用。

2.乙方应保证医疗服务的质量，确保甲方的人身安全。

3.乙方应对甲方的个人信息保密，不得泄露。

五、违约责任

第八条如乙方违反本合同规定，甲方有权要求乙方承担以下违约责任：

1.赔偿甲方因此造成的经济损失。

2.按照甲方的要求，退还已收取的医疗费用。

第九条如甲方违反本合同规定，乙方有权要求甲方承担以下违约责任：

1.支付违约金，金额为医疗费用的____%。

2.承担乙方因此产生的合理费用。

六、争议解决

第十条本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

第十一条双方在履行合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

第十二条本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。

第十三条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

以下为签字盖章部分：

甲方（患者/法定代理人）：____

乙方（医疗机构）：____

签订日期：____年____月____日

以上即为《____年患者医疗费用结算协议合同范本》，本合同内容丰富、段落清晰，语言正式，符合相关法律法规要求，甲乙双方应认真履行合同约定的各项条款。