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2026年医院医保科年度工作计划

2026年，医院医保科将紧密围绕“精准落实政策、精细管控成本、精心优化服务、精密强化协同”主线，以DRG/DIP支付方式改革深化、医保基金安全规范使用、患者就医体验提升为核心目标，系统推进全流程管理优化。结合医院年度发展规划与医保政策趋势，现制定具体工作计划如下：

一、政策落实与制度建设：构建标准化执行体系

以国家及省市医保政策动态为导向，建立“政策研读-任务分解-落地验证-反馈优化”闭环机制。全年重点关注新版《医保药品目录》《诊疗项目目录》调整、门诊共济保障机制深化、医保智能审核规则升级等核心政策，每月组织1次专题研讨，形成《政策落地操作指南》，明确临床、药剂、收费等环节的执行标准。

针对医保基金使用规范，修订《医院医保管理手册（2026版）》，细化12类常见违规行为（如分解住院、串换项目、过度检查）的判定标准与防控措施，新增“互联网医院医保结算”“日间手术医保管理”等新兴业务操作流程。同步完善科室医保管理员责任制，每个临床科室、门诊单元指定1名兼职医保协管员，负责本科室政策传达、数据初审及问题上报，构建“医保科-科室协管员-一线医务人员”三级管理网络。

二、费用管控与质效提升：深化支付方式改革

聚焦DRG/DIP支付方式改革，建立“分组管理-成本核算-绩效联动”的全链条管控模式。一是强化病例入组管理，联合病案管理科开展“病例首页填写质量提升行动”，每月抽取100份病历进行交叉检查，重点规范主要诊断选择、手术操作编码准确性，目标将入组准确率从92%提升至95%以上。针对高倍率、低倍率病例，每季度组织临床、医保、财务多部门联合分析会，制定“一科一策”优化方案，力争DRG/DIP病组成本偏差率控制在8%以内。

二是加强重点病种费用监控，选取20个高费用、高频率病种（如急性心肌梗死、髋关节置换术），建立“基线费用-预警阈值-干预措施”动态监控表，通过对比同层级医院均值，设定单病种次均费用、药占比、耗占比的合理区间，对超阈值科室实行“红黄绿”三级预警，预警信息直接推送至科室主任及分管院长，倒逼临床合理控费。

三是规范医保基金使用，联合审计科开展“基金安全专项检查”，每季度抽取5%在院患者病历及结算数据，重点核查重复收费、超量开药、无指征检查等行为，全年计划完成4次全覆盖检查，对查实的违规费用实行“科室自付+绩效扣减”双重追责，确保医保基金使用合规率达100%。

三、服务优化与患者体验：打造便捷高效流程

以患者需求为导向，推进医保服务“三化”建设：便利化、智能化、人性化。在便利化方面，优化异地就医备案流程，推广“线上自主备案+窗口帮办”双轨模式，在门诊大厅、住院部设置“异地就医服务专窗”，配备自助备案终端，目标实现异地就医备案线上办理率90%以上，备案成功到结算的平均时间压缩至15分钟以内。同时，扩大医保电子凭证全流程应用范围，在挂号、缴费、取药、检查等12个环节实现“一码通办”，力争医保电子凭证使用率从85%提升至92%。

在智能化方面，升级医保智能审核系统，将审核规则从300条扩展至500条，覆盖药品用量、检查项目关联性、耗材匹配性等细节，实现事前提醒、事中拦截、事后追溯的全流程智能监管。例如，针对“同一患者7日内重复开具相同抗生素”“CT检查无临床症状支持”等常见问题设置预警弹窗，减少人工审核漏检率。

在人性化方面，设立“医保服务站”，配备专职引导员，为老年人、残疾人等特殊群体提供“一对一”帮办服务，包括协助备案、指导操作、解释政策等。每月开展“医保开放日”活动，邀请患者代表、社区医保专干参与，通过现场讲解、案例演示解答异地报销、慢特病认定等高频问题，全年计划开展12场，覆盖患者及家属2000人次以上。

四、培训考核与能力建设：强化队伍专业素养

针对不同层级人员开展分层分类培训，提升全员医保合规意识与操作能力。对医保科工作人员，每季度组织“政策与业务”双提升培训，邀请医保局专家、医院临床骨干授课，重点学习DRG/DIP分组规则、智能审核逻辑、医保谈判药品使用管理等内容，全年累计培训时长不少于40小时，考核通过率需达100%。

对临床医务人员，每两个月开展“医保政策进科室”巡讲，结合本科室常见问题（如外科的高值耗材使用、内科的慢性病用药）定制培训内容，通过典型案例分析、现场答疑互动提升培训实效，全年覆盖所有临床科室及门诊单元，培训参与率不低于95%。

对收费、药房等窗口人员，每月组织“操作规范”专题培训，重点讲解医保结算系统操作、药品目录匹配、票据打印要求等，通过模拟演练、差错案例复盘降低操作失误率，目标将结算错误率从0.3%降至0.1%以内。

建立“培训-考核-反馈”闭环机制，每季度对医务人员进行医保知识抽考，考核结果与科室绩效