原创力文档妇产科创建巾帼文明岗满意度调查问卷
一、受访者基本信息
（请根据实际情况勾选或填写，仅用于数据统计分析，严格保密）
1.您的年龄：
□20岁以下□21-30岁□31-40岁□41-50岁□51岁以上
2.本次就诊类型：
□初诊（首次到本科室就诊）□复诊（非首次到本科室就诊）□产检（孕期常规检查）□产后复查（分娩后42天内复查）□其他（请注明：________）
3.近1年内到本科室就诊/检查的频率：
□1次□2-3次□4-6次□7次及以上
4.本次就诊的主要原因（可多选）：
□孕期产检□妇科疾病诊疗（如炎症、月经不调等）□产
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