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妇产科医疗质量管理制度

一、医疗质量管理组织架构与职责

妇产科医疗质量管理实行三级分层管理体系，确保责任清晰、执行高效。第一层为医院医疗质量管理委员会，负责统筹全院医疗质量战略规划，制定妇产科质量目标及考核标准，每季度听取妇产科质量控制小组专项汇报，审议重大质量改进项目。第二层为妇产科质量控制小组，由科主任任组长，副主任、护士长及高年资医师为成员，负责落实医院质量目标，制定本科室年度质量计划，每月组织质量检查、病例讨论及安全隐患排查，形成质量分析报告并提交委员会。第三层为科室质量管理员（由主治医师轮值担任），承担日常质量监督职责，每日抽查医疗文书书写规范性、诊疗操作合规性及危急值处置情况，记录问题并即时反馈管床医师，每周汇总形成《科室质量日志》交质控小组。

二、核心制度落实与实施细则

（一）首诊负责制

首诊医师对就诊患者承担全程诊疗责任，接诊后30分钟内完成病史采集、体格检查及初步辅助检查，需转诊时须与接诊医师当面交接病情及已实施措施，严禁推诿患者。对妊娠合并内外科疾病患者，首诊医师应立即联系相关科室会诊，2小时内完成多学科评估并制定联合诊疗方案。

（二）三级查房制度

住院患者实行主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房。主任医师每周至少2次全面查房，重点核查高危妊娠（如妊娠期高血压、前置胎盘）、术后患者及疑难病例的诊疗方案，评估病情变化及并发症风险，指导下级医师调整治疗；主治医师每日上午查房，检查住院医师医嘱执行情况，审核检验检查结果，确定当日诊疗重点；住院医师早晚各查房1次，监测患者生命体征、产程进展或术后恢复情况，及时记录病情变化并报告上级医师。

（三）疑难病例讨论制度

对诊断不明确（如妊娠合并复杂肿瘤）、治疗效果不佳（如难治性产后出血）或涉及多学科协作的病例，经主治医师申请，24小时内由科主任主持召开讨论。讨论需涵盖病史回顾、辅助检查分析、鉴别诊断及下一步方案，要求至少3名副主任医师参与，记录完整讨论过程及结论，经主持人签字后归入病历。

（四）手术安全核查制度

严格执行“三步核查法”：麻醉实施前核查患者身份、手术部位及术式；手术开始前核查手术器械、耗材准备及特殊药品（如缩宫素、血制品）到位情况；患者离开手术室前核查手术标本、出血量及术后注意事项。核查表由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签字确认，存档至少5年。

（五）危急值报告制度

实验室、影像科发现危急值（如血小板＜50×10?/L、胎儿脐动脉S/D比值＞5.0）后，10分钟内电话通知经治医师并记录报告时间、报告人及接收人。经治医师接报后5分钟内查看患者，30分钟内完成处理（如输注血小板、紧急剖宫产），并在病历中详细记录处理措施及效果。

三、关键诊疗环节质量控制要点

（一）门诊诊疗环节

1.初诊患者需完成规范产检：孕6-13??周核对孕周、评估妊娠风险（采用《孕产妇妊娠风险评估表》）；孕14-19??周进行唐氏筛查；孕20-24周系统超声排畸；孕24-28周糖耐量试验。对风险评估为“橙色”（较高风险）及以上者，立即登记高危妊娠管理台账，指定高年资医师随访，每2周复诊1次。

2.异常症状处置：对主诉腹痛、阴道流血、胎动减少的患者，优先安排超声检查及胎心监护，30分钟内出具初步评估结论；怀疑胎盘早剥或子宫破裂者，直接开通绿色通道收入病房。

（二）住院患者管理环节

1.入院评估：24小时内完成全面评估，包括妊娠周数、合并症（如糖尿病、心脏病）、既往孕产史（如剖宫产次数）及心理状态。对多胎妊娠、瘢痕子宫等高危人群，制定个性化监测计划（如增加超声频率、动态监测子宫下段厚度）。

2.围产期管理：妊娠≥34周患者每日进行胎心监护，结果异常者联合超声生物物理评分；先兆早产患者使用宫缩抑制剂时，每小时监测血压、心率及宫缩频率，出现头痛、心悸等不良反应立即停药并报告医师。

（三）分娩期质量控制

1.产程监测：严格绘制产程图，潜伏期（宫口扩张0-6cm）超过20小时（初产妇）或14小时（经产妇）、活跃期（宫口6cm至开全）每小时扩张＜0.5cm时，启动产程异常处理流程，评估头盆关系并决定是否干预（如人工破膜、缩宫素静滴）。

2.接产操作：严格无菌操作，会阴侧切率控制在≤20%，需侧切时选择会阴后-侧切开，角度45°（肥胖者60°），长度4-5cm；新生儿娩出后30秒内完成Apgar评分，1分钟评分≤7分者立即转入新生儿复苏流程（清理呼吸道、正压通气）。

（四）围手术期管理

1.术前评估：剖宫产手术需严格掌握指征（如胎儿窘迫、胎位异常），术前讨论记录需明确手术方式（子宫下段横切口）、止血方案（如B-Lynch缝合）及新生儿复苏准备。择期手术患者术前8小时禁食、4小时禁饮，