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主任查房记录模板范文

患者基本信息

张某，女，73岁，退休教师，2024年3月12日14:00由急诊收入呼吸与危重症医学科。主因“发热伴咳嗽、咳痰6天，气促加重2天”入院。

主管医师病情汇报

患者6天前无明显诱因出现发热（最高体温38.9℃），伴阵发性咳嗽，咳少量黄色黏痰，无胸痛、咯血，无寒战、盗汗。自行口服“感冒灵颗粒”（具体剂量不详），体温未降至正常，仍波动于37.8-38.5℃。2天前受凉后咳嗽加重，痰量增多（每日约30ml），转为黄绿色脓痰，活动后气促明显（爬2层楼即需休息），夜间不能平卧（需高枕卧位），伴双下肢轻度水肿。外院查血常规：白细胞13.2×10?/L（中性粒细胞85%），C反应蛋白（CRP）58mg/L；胸部CT示“右肺下叶大片状高密度影，边界模糊，可见支气管充气征”；BNP（脑钠肽）890pg/ml（正常＜100pg/ml）。予“头孢呋辛1.5gq12h”静脉滴注3天，症状无缓解，今晨气促进一步加重，静息状态下即感呼吸困难，遂急诊入院。

既往史：高血压病10年（最高160/95mmHg），规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病5年（空腹血糖7-8mmol/L），未规律监测；否认冠心病、哮喘病史；无吸烟史，无药物过敏史。

入院查体：T38.2℃，P112次/分，R26次/分，BP155/90mmHg，SpO?（未吸氧）88%。神志清，精神萎靡，高枕卧位，口唇发绀，颈静脉充盈（肝颈静脉回流征阳性）。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音及少许哮鸣音；心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2cm，质韧，无压痛；双下肢凹陷性水肿（+）。

辅助检查（入院后急查）：血常规：WBC15.8×10?/L，N%92%，Hb120g/L，PLT280×10?/L；CRP102mg/L；PCT（降钙素原）1.2ng/ml；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.45，PaO?68mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??24mmol/L；D-二聚体0.8μg/ml（正常＜0.5）；心肌酶谱：肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04），CK-MB15U/L；BNP1200pg/ml；肝肾功能：ALT45U/L（正常0-40），AST50U/L，血肌酐85μmol/L（正常44-133）；痰涂片革兰染色见大量革兰阳性球菌；胸部X线（床旁）：右肺下叶实变影，心影增大，双侧肋膈角变钝。

入院诊断：①社区获得性肺炎（重症？）；②高血压病3级（很高危）；③2型糖尿病；④心功能不全（NYHAIV级）。

目前治疗：头孢哌酮舒巴坦3gq8h（入院后30分钟内给药）、氨溴索30mgtid化痰、多索茶碱0.2gbid平喘；呋塞米20mgivqd（入院后4小时）、螺内酯20mgqd利尿；氨氯地平5mgqd控制血压；胰岛素皮下注射（门冬胰岛素30，早8U、晚6U）控制血糖。

治疗反应：入院后24小时，体温峰值降至37.8℃，但仍有午后低热；咳嗽略减轻，痰量减少至每日约20ml（仍为黄绿色）；气促无明显缓解，夜间需半卧位，双下肢水肿未消退；尿量约1200ml/24h（呋塞米使用后）；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L（达标）。

主任查房过程

一、针对性查体与补充问诊

主任步入病房，首先观察患者体位（半卧位，双手撑床），面容（焦虑，口唇发绀），呼吸频率（24次/分，伴辅助呼吸肌参与）。

查体重点：

1.呼吸系统：双肺叩诊右下肺浊音界扩大；听诊右下肺湿性啰音较前局限（入院时为满布），但深吸气末仍可闻及细湿啰音，左肺底新增少量细湿啰音；未闻及胸膜摩擦音。

2.循环系统：颈静脉充盈度（锁骨上缘至下颌角距离2/3处可见搏动），肝颈静脉回流征（+）；心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm，触诊无震颤；心界叩诊左界达左腋前线（提示左心室扩大）；心率108次/分，律齐，心尖部收缩期杂音性质同前（3/6级，粗糙，向左腋下传导），未闻及奔马律。

3.腹部与下肢：肝肋下2.5cm（较入院时增大0.5cm），质韧，轻压痛；双下肢水肿（+），按压后凹陷2秒恢复。

补充问诊：

“最近3天有没有夜间阵发性呼吸困难？”患者答：“有，昨晚躺平10分钟就憋醒了，坐起来咳嗽几声才好。”

“痰有没有血丝？”答：“没有，就是黄痰，黏得很。”

“平时活动量怎么样？比如买菜、做饭？”家属补充：“以前能自己下楼遛弯，最近1个月走几步就喘气，这两天基本不下床了。”

二、病情分析与提问

主任结合汇报与查体，提出