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腹泻管理护理查房记录

一、患者基本信息与病情概述

患者，男性，68岁，因“腹泻伴腹痛3天”入院。既往有高血压、糖尿病、慢性肾功能不全病史。入院时体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。主诉为水样便，每日约8次，伴轻度腹痛、乏力、食欲减退。实验室检查提示白细胞轻度升高，电解质紊乱（低钠、低钾），粪便常规未见红细胞、白细胞，隐血阴性。初步诊断为急性非感染性腹泻，考虑与饮食不洁及肠道菌群失调有关。

二、护理评估

1.消化系统评估

患者主诉腹泻频繁，粪便呈水样，无明显脓血。腹部柔软，轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音活跃，提示肠道蠕动增强。患者自述腹泻前无明显诱因，但近期有进食生冷食物史。

2.水电解质平衡评估

患者入院时血钠128mmol/L，血钾3.1mmol/L，提示低钠、低钾血症。皮肤弹性略差，口唇干燥，尿量减少，提示轻度脱水。24小时尿量约800ml，尿比重升高。

3.营养状况评估

患者近期食欲下降，体重较平时下降约2kg。血清白蛋白32g/L，前白蛋白下降，提示轻度营养不良。患者自述进食后易腹胀，担心进食加重腹泻。

4.心理状态评估

患者情绪焦虑，担心病情反复，夜间睡眠差。对疾病认知不足，存在“腹泻=严重感染”的错误认知。家属亦表现出过度担忧，频繁询问病情变化。

5.生活自理能力评估

患者日常生活部分依赖，如厕频繁导致乏力，活动耐力下降。需协助完成洗漱、进食等基本生活活动。

三、护理问题与诊断

1.腹泻相关护理问题

排便异常：与肠道菌群失调、肠道黏膜刺激有关

体液不足：与频繁腹泻导致水分丢失有关

电解质紊乱：与钠、钾离子丢失有关

营养失衡：低于机体需要，与摄入减少、吸收障碍有关

皮肤完整性受损风险：与频繁排便、局部刺激有关

焦虑：与疾病认知不足、症状反复有关

睡眠障碍：与夜间腹泻、焦虑情绪有关

四、护理目标

1.72小时内患者腹泻次数减少至每日≤3次，粪便性状逐渐恢复正常

2.48小时内患者脱水症状改善，电解质水平趋于正常

3.5天内患者营养摄入逐步恢复，体重稳定

4.住院期间患者肛周皮肤完整无破损

5.患者焦虑情绪缓解，能正确描述疾病相关知识

6.夜间睡眠质量改善，夜间觉醒次数≤1次

五、护理措施

1.腹泻管理

严格记录排便次数、性状、量及伴随症状，使用布里斯托粪便分类法评估

指导患者避免进食生冷、油腻、乳制品及高纤维食物，给予低渣、易消化饮食

遵医嘱给予蒙脱石散口服，保护肠道黏膜，吸附毒素

观察药物疗效及不良反应，如便秘、腹胀等

每日评估腹部体征变化，注意有无腹胀、肠鸣音减弱等肠梗阻征象

2.水电解质管理

建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液+10%氯化钾静脉补液，速度控制在80ml/h

每4小时监测生命体征，重点观察心率、血压、尿量变化

每日复查电解质，重点监测钠、钾、氯水平

鼓励患者少量多次口服补液盐，避免一次性大量饮水引起呕吐

观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量变化，评估脱水改善情况

3.营养支持

营养师会诊后制定个体化饮食计划，初期给予米汤、稀粥、面条等低渣饮食

每日记录患者进食量、种类及耐受情况，逐步过渡至半流质、软食

给予口服营养补充剂（如短肽型肠内营养液），每日500ml，分次服用

监测体重变化，每周2次，评估营养改善情况

观察患者进食后有无腹胀、恶心、呕吐等不适，及时调整饮食方案

4.皮肤护理

每次排便后使用温水清洗肛周，避免使用碱性肥皂

使用柔软毛巾轻拭，避免摩擦损伤

肛周涂抹氧化锌软膏，形成保护膜，预防刺激性皮炎

每班评估肛周皮肤情况，重点观察有无红斑、糜烂、破溃

指导患者穿着宽松棉质内裤，保持局部通风干燥

5.心理护理

每日与患者进行10分钟以上沟通，倾听其担忧，给予情绪支持

使用焦虑自评量表（SAS）评估焦虑程度，入院时评分为58分，提示轻度焦虑

向患者及家属讲解腹泻的常见原因、治疗过程及预后，纠正错误认知

提供疾病相关宣教手册，内容包括饮食注意事项、药物作用、何时复诊等

鼓励患者参与护理计划制定，增强其控制感与依从性

6.睡眠管理

夜间减少不必要的操作，保持病房安静，光线柔和

睡前给予温水泡脚，促进放松

必要时遵医嘱给予地西泮2.5mg口服，观察睡眠改善情况

记录夜间觉醒次数及原因，分析是否与腹泻、焦虑有关

指导患者白天适当活动，避免长时间卧床导致昼夜颠倒

六、护理效果评价

1.腹泻控制情况

入院第3天，患者腹泻次数减少至每日2次，粪便性状由水样转为糊状，腹痛明显缓解。第5天，粪便成形，无腹痛，排便规律。

2.水电解质平衡恢复

入院第2天，血钠升至135mmol/L，血钾恢复至3.8mmol/L。患者口唇湿润，皮肤弹性恢复，24小时尿量增至1500ml，尿比重正常。

3.营养状况改善

患者食欲逐渐恢复，每日进食量由入院