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中医医院处方点评制度和实施细则

为规范中医医院处方管理，提升合理用药水平，保障患者用药安全，结合《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《中药处方格式及书写规范》等法规要求，结合中医医院临床实际，制定本制度及实施细则。

一、组织架构与职责分工

医院设立处方点评工作领导小组（以下简称“领导小组”），由分管医疗的副院长任组长，成员包括医务部、药学部、质控科负责人及临床科室主任代表。领导小组统筹处方点评工作，审定点评标准、重大问题处理方案及改进措施。

下设处方点评小组（以下简称“点评小组”），由药学部牵头组建，成员包括：

-药学专业人员：临床药师（主管药师及以上职称，具备3年以上中药房或临床药学工作经验，熟悉中药配伍禁忌、炮制规范及临床应用特点）；

-临床专业人员：各临床科室主治医师及以上职称医师（覆盖内科、儿科、骨伤科等主要中医临床科室，熟悉中医辨证论治原则及常用中药、中成药适应症）；

-质控专员：质控科专职人员（负责数据统计与质量分析）。

点评小组主要职责：

1.制定、修订处方点评标准（结合医院实际动态调整）；

2.每月开展处方抽查与点评，形成书面报告；

3.分析不合理处方原因，提出整改建议并跟踪落实；

4.组织临床医师、药师参与合理用药培训（每季度至少1次）；

5.建立医师合理用药档案，记录点评结果并反馈至绩效考核。

二、点评范围与频次

（一）点评范围

覆盖门急诊处方（含中药饮片、中成药、中药注射剂）、住院患者医嘱（含长期医嘱与临时医嘱）及围手术期、重症监护等特殊场景用药。重点关注以下类型：

-中药注射剂处方（尤其是多联使用、超剂量使用病例）；

-儿科、急诊科、ICU等科室处方（儿童、老年、危重症患者对药物敏感性高）；

-特殊管理药品处方（毒性中药饮片、含兴奋剂成分中成药等）；

-连续使用超过7天的中药饮片处方（需评估辨证准确性及长期用药安全性）。

（二）点评频次

1.门急诊处方：每月抽查，按科室分别抽取，抽样量不低于该科室月处方量的2%（不足100张的按100张抽取）；

2.住院医嘱：每季度抽查，按科室抽取住院病历，抽样量不低于该科室季度出院患者数的1%（不足30份的按30份抽取）；

3.重点监控药品（如中药注射剂）：每月专项点评，抽样量不低于该类药品月使用量的5%；

4.针对投诉、不良事件涉及的处方：即时启动专项点评。

三、处方点评核心标准

（一）合理处方判定标准

同时满足以下条件的处方视为合理：

1.书写规范：前记（患者姓名、性别、年龄、科别、临床诊断）、正文（药品名称、剂型、规格、数量、用法用量）、后记（医师签名、药师审核/调配/核对签名）完整；中药饮片单独开具，脚注（先煎、后下、包煎等）标注清晰；中成药与西药分栏书写（确需同方时标注明确）。

2.辨证精准：中医诊断与用药功效相符（如风寒感冒选用荆防败毒散，而非银翘解毒片；气阴两虚证选用生脉饮，而非附子理中丸）。

3.用药安全：无配伍禁忌（如“十八反”“十九畏”）；中药注射剂溶媒选择符合说明书要求（如参麦注射液避免与生理盐水配伍）；毒性中药饮片（如制川乌、制草乌）剂量不超过《中国药典》规定上限（制川乌常用量3-6g，需先煎30分钟以上）；儿童用药剂量按年龄/体重计算（如小儿肺热咳喘颗粒，1岁以下0.5袋/次，1-3岁1袋/次）。

4.经济适宜：优先选择国家基本药物目录、医保目录内中药；无重复用药（如同时开具归脾丸与人参归脾丸）；无超疗程用药（如普通感冒中成药使用不超过7天）。

（二）不合理处方分类及判定

不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方三类，具体判定标准如下：

1.不规范处方（形式缺陷）：

-前记、后记信息缺失（如无临床诊断、无药师核对签名）；

-中药饮片未单独开具（与中成药/西药混开）；

-脚注缺失（需特殊处理的饮片未标注“先煎”“烊化”等）；

-药品名称书写不规范（使用自行编制缩写或别名，如“二花”未标注“金银花”）；

-剂量单位书写错误（如“g”误写为“mg”，导致剂量相差1000倍）；

-用法表述模糊（如“口服”未标注“饭前”“饭后”，或“外用”未说明“涂擦”“湿敷”）。

2.用药不适宜处方（内容缺陷）：

-辨证与用药不符（如肝阳上亢证患者开具含附子、肉桂的处方）；

-配伍禁忌（如海藻与甘草同用，或含藜芦的方剂与参类同用）；

-剂量不适宜（如老年患者使用常规剂量的2倍，未标注减量依据）；

-溶媒选择不当（如痰热清注射液用5%葡萄糖注射液稀释，而说明书要求0.9%氯化钠注射液）；