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阳光财产保险股份有限公司

附加恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险（2022版）条款

（注册号：C00009332522022042862481）

第一部分总则

合同构成

在投保阳光财产保险股份有限公司医疗类保险合同（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准；主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

投保人

本附加险合同的投保人为主险合同的投保人。

被保险人

本附加险合同的被保险人为主险合同的被保险人。

受益人

除本附加险合同另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第五条保险责任

在本附加险合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本附加险合同约定的特定恶性肿瘤——重度（无论一种或者多种），保险人将对被保险人购买的符合下列约定条件的药品费用，按照本附加险合同约定在保险金额内给付恶性肿瘤——重度特定药品费用保险金。

恶性肿瘤——重度特定药品费用须同时满足以下条件：

（一）该药品处方是由医院专科医生开具的、被保险人当前治疗必需的药品；每次的处方剂量不超过1个月；

该药品处方需符合国家药品监督管理局批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量；

该药品属于本附加险合同附表1《恶性肿瘤——重度特定药品清单》中所列的药品；

被保险人须在保险人指定药店购买药品；

符合本附加险合同关于处方审核及购药流程的约定。

除上述恶性肿瘤——重度特定药品费用以外的其他医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任。

自本合同生效日起的一段时间内为等待期，具体以保险单载明的天数为准，但最长不超过180天。被保险人在等待期内经医院初次确诊罹患本附加险合同所约定的特定恶性肿瘤——重度，保险人不承担给付保险金的责任，并无息退还保险费，本附加险合同终止。

若本附加险合同保险期间届满时该恶性肿瘤——重度治疗仍未结束的，除另有约定外，保险人继续承担给付恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金的责任，但最长不超过初次确诊罹患本合同所定义的恶性肿瘤——重度（无论一种或多种）之日起1年。

保险人在保险期间内以及上述约定期间内累计给付的恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金，最高以本附加险合同约定的保险金额为限。

恶性肿瘤——重度特定药品的处方审核及购药流程

在本附加险合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本附加险合同约定的恶性肿瘤——重度（无论一种或者多种），在治疗该恶性肿瘤——重度的过程中，被保险人需在保险人指定药房购买属于本附加险合同附表1《恶性肿瘤——重度特定药品清单》中所列的药品的，须按照以下流程进行购药申请、药品处方审核及药品购买：

（一）购药申请

被保险人作为申请人须向保险人提交特定药品购药申请（以下简称“购药申请”），并按照保险人的要求提交相关购药申请材料，包括被保险人的有效身份证件、诊断证明、与诊断证明相关的检查检验报告、住院病历、病理检查报告、药品处方及其他所需要的医学材料等。

（二）药品处方审核

购药申请审核通过的，保险人安排进行药品处方审核。对于药品处方审核中，申请人提交的相关医学材料，不足以支持药品处方审核要求的，或者医学材料中相关的科学方法检验报告结果，不支持药品处方的开具的，保险人有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。

（三）药品购买

药品处方审核通过后申请人须携带药品处方、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡（仅医保目录内药品需提供），从保险人指定的药店列表中选定购药药店，按照约定的时间到选定的药店购买药品。

赔付标准

恶性肿瘤——重度特定药品费用保险金包括社保目录外特定药品费用保险金及社保目录内特定药品费用保险金，以购药申请时药品属于社保目录内或社保目录外为标准。

（一）社保目录外特定药品费用保险金的计算方法

社保目录外特定药品费用保险金=（发生的社保目录外特定药品费用-从其他任何途径已获得的社保目录外特定药品费用补偿）×100%

从其他任何途径已获得的社保目录外特定药品费用补偿，包括已从公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、本保险人在内的其他商业保险的保险人、慈善机构、第三方责任人等其他途径实际获得的特定药品费用补偿。

（二）社保目录内特定药品费用保险金的计算方法

社保目录内特定药品费用保险金=（发生的社保目录内特定药品费用-从其他任何途径已获得的社保目录内特定药品费用补偿）×社保目录内特定恶性肿瘤药品费用对应的赔偿比例

从其他任何途径已获得的社保目录内特定药品费用补偿，包含已从社会基本医疗保险、公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、本保险人在内的其他商业保