（2026年）一例脊髓损伤的个案护理报告课件.pptxVIP

一例脊髓损伤的个案护理报告个性化护理方案的全过程解析

目录第一章第二章第三章患者基本信息与病情概述护理评估与计划制定急性期护理措施实施

目录第四章第五章第六章康复期护理方案执行心理护理与家庭支持出院指导与随访安排

患者基本信息与病情概述1.

损伤原因及发病过程患者从高处坠落时臀部着地，导致T10-T11椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管造成脊髓压迫，属于典型的高能量创伤事件。外伤机制伤后立即出现双下肢感觉运动功能完全丧失（肌力0级）、鞍区感觉消失、尿潴留及大便失禁等典型脊髓休克症状，VAS疼痛评分达8分。急性期表现入院后迅速完成影像学评估（X线/CT显示椎体高度丢失70%，MRI证实脊髓信号中断），急诊行椎管减压及内固定手术，术后转入监护病房。急诊处理

主要诊断T10-T11椎体爆裂性骨折伴完全性脊髓损伤（ASIA分级A级），合并神经源性膀胱/直肠，双下肢截瘫，符合完全性脊髓损伤特征。功能评估Barthel指数仅10分（极重度依赖），双下肢深浅感觉消失、反射消失，存在腹胀（肠鸣音2次/分）和尿潴留（留置导尿管）等自主神经功能障碍。并发症风险需警惕呼吸道感染（因疼痛抑制咳嗽）、深静脉血栓（肢体活动障碍）、压疮（长期卧床）及泌尿系统感染（留置导尿管）等继发问题。010203诊断结果与病情评估

护理评估与计划制定2.

全面身体检查评估运动功能评估：通过ASIA运动评分系统检测关键肌群肌力（如肱二头肌、股四头肌等），评估损伤平面以下肌肉的收缩能力，记录肌力分级（0-5级），明确运动功能障碍范围。感觉功能评估：采用针刺觉、轻触觉测试确定感觉平面，检查28个关键感觉点（如锁骨中点、拇指、股骨内侧髁等），记录感觉缺失或异常区域，判断脊髓损伤的节段性分布。反射与自主神经功能评估：检查深腱反射（如膝跳反射、踝反射）是否亢进或消失，评估肛门括约肌张力及球海绵体反射，判断是否存在脊髓休克或自主神经功能障碍（如尿潴留、排便失禁）。

定期复查MRI观察脊髓水肿、出血或压迫变化，CT评估脊柱稳定性及骨性结构愈合情况，对比影像结果调整康复方案。影像学动态监测通过体感诱发电位（SEP）监测感觉通路完整性，运动诱发电位（MEP）评估皮质脊髓束功能，肌电图（EMG）鉴别上下运动神经元损伤，量化神经恢复进展。电生理检查使用ASIA残损分级（A-E级）记录神经功能改善情况，Frankel分级评估运动感觉恢复程度，结合步行指数预测远期行走能力。临床量表跟踪检测血清S100B蛋白、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）等生物标志物水平，辅助判断脊髓损伤严重程度及炎症反应状态。实验室指标辅助神经功能监测方法

压疮风险采用Braden量表评估皮肤受压风险，重点关注骶尾部、足跟等骨突部位，每2小时协助翻身，使用减压床垫预防组织缺血坏死。深静脉血栓（DVT）观察下肢肿胀、皮温升高症状，定期测量腿围，必要时行超声检查，指导穿戴弹力袜或使用低分子肝素抗凝。泌尿系统并发症监测残余尿量（100ml需间歇导尿），尿常规排查感染，尿动力学检查评估膀胱功能，预防肾积水或反复尿路感染。并发症风险评估

急性期护理措施实施3.

呼吸系统管理策略定期评估患者呼吸频率和深度，及时清除呼吸道分泌物，必要时使用吸痰设备。保持气道通畅指导患者进行深呼吸、有效咳嗽练习，必要时采用呼吸训练器以增强肺活量。呼吸功能训练对于高位脊髓损伤患者，密切监测血氧饱和度，必要时提供无创或有创机械通气支持。机械通气支持

留置导尿管管理严格遵循无菌操作原则，定期更换导尿管及尿袋，保持引流通畅，预防尿路感染。每日评估尿液性状及量，记录出入量。根据损伤平面制定间歇导尿计划，逐步建立反射性排尿。配合腹部按摩、盆底肌训练等方法，促进膀胱功能恢复。监测尿常规及尿培养结果，早期发现感染迹象；保持会阴部清洁，使用酸化尿液药物（如维生素C）降低结石风险。膀胱功能训练预防并发症措施泌尿系统护理干预

要点三定时排便训练根据患者既往排便习惯，设定固定时间（如早餐后30分钟）进行排便训练，利用胃结肠反射促进肠蠕动。要点一要点二腹部按摩与体位管理每日顺时针按摩腹部10-15分钟，配合侧卧位或半坐位排便姿势，降低腹压阻力，促进粪便排出。药物与饮食协同干预遵医嘱使用缓泻剂（如乳果糖），同时增加膳食纤维和水分摄入（每日25-30g纤维+2000ml水），维持软便性状。要点三肠道功能训练计划

康复期护理方案执行4.

呼吸功能训练指导腹式呼吸和咳嗽技巧，使用呼吸训练器增强膈肌力量，预防肺部感染，尤其适用于高位脊髓损伤患者。体位适应性训练逐步进行床头抬高训练（从30°开始），配合气压治疗仪，预防体位性低血压，为后期坐位平衡训练奠定基础。关节活动度训练伤后48小时内开始被动关节活动，每日2次，预防关节挛缩和深静脉血栓形成，重点训练髋、膝、踝等大关节。