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中医针灸住院病历范文

患者李某某，男，68岁，汉族，退休教师，已婚，因“右侧肢体活动不利伴言语謇涩40天”于2023年9月15日10时由门诊收入我科。患者家属代述病史，可靠程度：可靠。

一、主诉

右侧肢体活动不利、言语謇涩40天，加重3天。

二、现病史

患者于2023年8月6日晨起时无明显诱因出现右侧肢体活动不利，持物不稳，行走需搀扶，伴言语謇涩，吐字不清，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐，无肢体麻木及二便失禁。家属发现后立即送往XX市人民医院急诊，查头颅CT示“左侧基底节区低密度影”，诊断为“脑梗死”，予阿替普酶静脉溶栓（具体剂量不详），后予阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板、阿托伐他汀钙片20mgqn调脂稳定斑块、依达拉奉注射液清除氧自由基等治疗。治疗7天后病情稳定，转入康复科行针灸、康复训练（包括肢体功能锻炼、言语训练），症状有所改善：右侧上肢可抬举至肩平，手能握持轻物；下肢可在搀扶下短距离行走；言语较前清晰，但仍欠流畅。

近3天因天气转凉，患者自觉右侧肢体僵硬感加重，活动范围减小，上肢抬举仅至胸前，手部握持无力，不能持杯；下肢行走需双人搀扶，步幅缩小，伴右侧肢体麻木、发凉；言语謇涩较前明显，仅能说2-3字短句，伴口干不欲饮，纳食减少（每日进食约200g软食），夜寐欠安（每晚睡眠约4小时，易醒），大便2-3日一行，质偏干，小便调。今日为进一步系统治疗，由家属陪同至我院就诊，门诊以“中风（气虚血瘀证）”收入院。

自发病以来，患者神清，精神弱，情绪焦虑，体重较前减轻约2kg（发病前65kg，目前63kg）。

三、既往史

1.高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg（近1月监测）。

2.2型糖尿病病史8年，予二甲双胍缓释片0.5gbid联合阿卡波糖片50mgtid控制血糖，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L（近1月监测）。

3.否认冠心病、慢性肾病、肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于本地，久居河北，退休前从事教师工作，长期伏案备课，工作期间体力活动较少；饮食偏咸，喜食面食，偶饮酒（白酒约50ml/次，每月2-3次），已戒3年；吸烟史30年（20支/日），已戒5年；否认毒物、粉尘接触史；性格偏急躁，遇事易焦虑。

五、婚育史

25岁结婚，配偶体健；育1子1女，均体健。

六、家族史

父亲已故（因“脑梗死”），母亲已故（因“高血压病”）；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

七、体格检查（T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg）

-一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，面色暗滞，自动体位，扶入病房，查体合作。

-皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染、出血点及皮疹；浅表淋巴结未触及肿大。

-头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟右侧变浅，伸舌右偏；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动可；右侧上肢三角肌、肱二头肌轻度萎缩（周径：右侧上臂中点28cm，左侧30cm），右侧下肢股四头肌轻度萎缩（右侧大腿中点45cm，左侧47cm）；右侧肢体皮温较左侧低，触觉减退（棉签轻触右侧上下肢皮肤，患者反应较左侧迟钝）；右侧上肢肌力3级（MMT分级：肩前屈3级，肘屈曲3级，腕背伸2级，指伸展1级），右侧下肢肌力3级（髋屈曲3级，膝伸展3级，踝背伸2级，趾背伸1级）；左侧肢体肌力5级；右侧肱二头肌、肱三头肌反射（+++），膝腱反射（+++），左侧反射（++）；右侧巴氏征（+），左侧（-）；双侧克氏征（-）。

-神经系统：神清，精神弱，定向力、记忆力、计算力正常（能正确回答时间、地点、人物；能回忆近期3件事；100-7=93，连续计算3次正确）；言语謇涩，构音不清，复述能力减退（能复述“吃饭”“喝水”等简单词汇，不能复述长句）；无视野缺损及吞咽困难（洼田饮水试验Ⅱ级：5秒内分2次饮完，无呛咳）。

八、辅助检查

-外院2023年8月6日头颅CT：左侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死（未出血）。

-外院2023年8月10日头颅MRI：左侧基底节区可见长T1、长T2信号影，DWI呈高信号，范围约2.5cm×3.0cm，符合脑梗死急性期表现；双侧额顶叶散在缺血灶。

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