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居家养老服务流程及标准

第一章服务定位与法律依据

1.1服务定位

居家养老服务是以老年人“原居安老”为核心，通过整合医疗、护理、康复、社工、营养、心理、智能设备七大专业，在家庭场景下提供连续、可及、可负担的照护支持，延缓失能失智、减少住院、降低家庭照护压力。

1.2直接法律依据

《老年人权益保障法》第31条、第57条；《基本医疗卫生与健康促进法》第78条；《居家养老上门服务基本规范》（GB/T42195-2022）；《养老机构管理办法》第53条转致条款；《家庭服务业管理暂行办法》第12—18条；《个人信息保护法》第13条、第29条。任何流程若与以上条款冲突，以法律为准并立即启动合规纠偏。

1.3责任主体与资质

街道（乡镇）为属地责任主体，负责备案、巡查、资金结算；社区卫生服务中心为医疗责任主体，须具备《医疗机构执业许可证》；运营机构为服务责任主体，须具备《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》，经营范围含“居家养老服务”，并备案《居家养老服务机构备案书》。护理员、康复师、营养师、社工须持国家职业资格或行业培训合格证，且在“北京市养老服务人员信用系统”无黑名单记录。

第二章需求评估与分级标准

2.1评估工具

采用《老年人能力评估规范》（MZ/T039-2022）+《居家安全风险核查表（2023版）》双表并行，含4个一级指标、22个二级指标、78个三级指标，满分100分。

2.2分级规则

能力完好（80–100分）→一级（预防型）

轻度失能（60–79分）→二级（照护型）

中度失能（40–59分）→三级（强化型）

重度失能（0–39分）→四级（特护型）

分级结果由评估师、家属、社区医生三方签字确认，30天内可申诉复评一次，复评结果为终评。

2.3动态调整

每6个月例行复评；老人出现急性事件（跌倒、住院、手术）72小时内强制复评；分值上下浮动≥10分即调整等级并同步调整服务包。

第三章服务包设计

3.1一级（预防型）

内容：健康宣教、营养指导、居家安全巡检、智能设备调试、社交活动接送。

频次：每月2次上门，每次90分钟；远程监测每日1次。

目标：维持能力，年度住院率≤5%。

3.2二级（照护型）

内容：在一级基础上增加助浴、助行、家务、生命体征监测、用药提醒。

频次：每周3次上门，每次120分钟；血压血氧每日上传。

目标：延缓失能速度，年度住院率≤8%。

3.3三级（强化型）

内容：二级+基础护理（压疮预防、导尿护理、胰岛素注射）、康复训练、夜间应急响应。

频次：每日1次上门，每次180分钟；24小时应急响应。

目标：减少并发症，年度住院率≤12%。

3.4四级（特护型）

内容：三级+医疗护理（换药、吸痰、腹透）、临终关怀、家庭病床、医生每周巡诊。

频次：每日2次上门，每次240分钟；医生每周1次；护士24小时on-call。

目标：控制症状，住院天数人均减少≥10天/年。

3.5自选增值模块

智能床垫、跌倒雷达、远程超声、宠物陪伴、法律援助、适老化改造贷款贴息，按单项计费，不捆绑。

第四章人员配置与排班

4.1配置基准

重度失能老人:护理员≤3:1；护士≤8:1；康复师≤15:1；社工≤20:1。

轻度失能老人:护理员≤8:1；护士≤20:1。

4.2排班模型

采用“1+N”小组制：1名责任护理员为“组长”，N名兼职护理员、1名护士、1名康复师、1名社工为“组员”。排班表提前7天在“居家养老智慧调度系统”锁定，临时调班须提前12小时在系统提交“替班申请”，经区域经理审批后方可生效。

4.3交接班

每次上门使用“掌护APP”扫码签到、签退，系统自动记录时长、轨迹、服务前后照片。交接单含老人当日生命体征、情绪、饮食、排泄、皮肤、用药、特殊事项七项，漏项无法签退。

第五章服务流程（可照做）

5.1入户前准备

①前一日18:00前系统推送次日工单；②护理员自查“七件套”：工作证、护理包、一次性手套、口罩、手消、鞋套、垃圾袋；③早7:30在机构进行酒精测试、体温测量，不合格即停岗；④出发时点击“出发”按钮，系统向家属发送预计到达短信。

5.2入户六步法

①敲门三声自报身份→②戴鞋套、手消、出示健康码→③与老人及家属三方确认服务单→④按SOP逐项操作，每完成一项在APP勾选并拍照（含时间水印）→⑤服务结束让老人或家属在电子手写板签字→⑥垃圾分类带走，手消，关门退出。

5.3远程监测

智能血压计、血氧仪、跌倒雷达数据通过NB-IoT直传“京智养老云平台”；异常值触发三级预警：

一级（黄色）：收缩压160或90，平台自动短信通知家属；

二级（橙色）：连续2次一级或血氧90，平台推送给责任护士，30分钟内电话回访；

三级（红色）：跌倒报警或血压180或70，平台同时通知12