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冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识

冠心病与心房颤动（房颤）均为临床常见心血管疾病，二者共存时患者血栓栓塞与出血风险显著升高，抗栓治疗策略需在平衡缺血与出血风险的基础上个体化制定。本共识基于国内外最新循证医学证据，结合中国人群疾病特点及临床实践需求，围绕风险评估、治疗策略选择、特殊人群管理及监测随访等核心环节提出建议。

一、流行病学特征与病理生理联系

我国2020年心血管病报告显示，≥60岁人群中冠心病患病率约15.4%，房颤患病率约4.5%，二者共存比例随年龄增长显著升高，80岁以上人群中约1/3冠心病患者合并房颤。冠心病患者因心肌缺血、心室重构及神经内分泌激活易诱发房颤，而房颤导致的心室率紊乱、心房有效收缩丧失可加重心肌缺血，形成恶性循环。此类患者缺血性卒中风险较单纯冠心病或房颤患者升高2-3倍，出血风险（尤其是颅内出血）亦显著增加，需更精准的风险评估与干预。

二、风险评估体系

（一）血栓栓塞风险评估

1.房颤相关卒中风险：推荐采用CHA?DS?-VASc评分（充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中/TIA/血栓史、血管疾病、年龄65-74岁、女性）进行量化评估。冠心病合并房颤患者中，血管疾病（包括心肌梗死史、外周动脉疾病或主动脉斑块）为CHA?DS?-VASc评分中1项独立危险因素，需重点关注。评分≥2分（男性）或≥3分（女性）的非瓣膜性房颤（NVAF）患者应启动口服抗凝治疗（OAC）；评分1分（男性）或2分（女性）者需结合患者意愿及出血风险决定是否抗凝。

2.冠心病缺血风险：稳定性冠心病（SCAD）患者推荐采用SYNTAX评分评估冠脉病变复杂程度，急性冠脉综合征（ACS）患者可采用GRACE评分预测6个月死亡/心梗风险。对于PCI术后患者，需结合支架类型（金属裸支架/BMSvs药物洗脱支架/DES）及病变特征（如左主干、多支病变）判断缺血复发风险。

（二）出血风险评估

采用HAS-BLED评分（高血压、肝肾功能异常、卒中史、出血史或易出血体质、INR波动、老年[＞65岁]、药物/酒精使用）评估出血风险。评分≥3分提示高出血风险，需严格筛查可逆性出血因素（如未控制的高血压、合用抗血小板药物、肝肾功能不全），并在抗凝治疗中加强监测。需注意，HAS-BLED评分不用于排除抗凝指征，而是提示需更密切管理出血风险。

三、抗栓治疗策略选择

（一）稳定性冠心病（SCAD）合并房颤

1.抗栓原则：以预防房颤相关卒中为首要目标，同时控制冠心病缺血风险。SCAD患者若无近期缺血事件（如近1年未发生心梗或血运重建），且冠脉病变稳定（SYNTAX评分≤22），推荐OAC单药治疗（优先新型口服抗凝药/NOAC，如利伐沙班15mgqd或达比加群酯110mgbid），避免联用抗血小板药物（尤其是阿司匹林），以降低出血风险。

2.特殊情况处理：若患者存在高缺血风险（如左主干病变、多支血管狭窄＞70%、既往心梗史），需谨慎评估OAC联合单药抗血小板（如阿司匹林75-100mgqd）的获益与风险。HAS-BLED评分≤2分者可考虑短期（≤6个月）联合治疗，之后转为OAC单药；评分≥3分者不推荐联合，优先OAC单药并强化生活方式干预（如严格控制血压、血脂）。

（二）急性冠脉综合征（ACS）合并房颤

ACS合并房颤患者需同时应对冠脉血栓形成与房颤卒中风险，抗栓策略需平衡“双抗”（DAPT）与抗凝的叠加出血风险。

1.急性期（住院期间）：无禁忌证时，所有患者应尽早启动OAC（首选NOAC，如利伐沙班15mgqd或阿哌沙班5mgbid；华法林需调整INR至2.0-3.0），同时联合阿司匹林（负荷量300mg，维持量75-100mgqd）及P2Y12抑制剂（替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgqd）。需注意，替格瑞洛与达比加群酯联用时出血风险较高，需密切监测；氯吡格雷与NOAC联用时无需调整剂量。

2.PCI术后抗栓疗程：根据患者缺血与出血风险分层调整DAPT疗程：

-高缺血风险/低出血风险（如左主干PCI、多支DES植入、GRACE评分＞140分，HAS-BLED≤2分）：推荐短期（1-3个月）三联抗栓（OAC+阿司匹林+P2Y12抑制剂），之后转为OAC+单药抗血小板（优选P2Y12抑制剂，如替格瑞洛60mgbid或氯吡格雷75mgqd）维持至12个月，12个月后评估是否转为OAC单药。

-低缺血风险/高出血风险（如单支BMS植入、GRACE评分≤109分，HAS-BLED≥3分）：建议极短期（≤1个月）三联抗栓，之后直接转为OAC单药。

3.未行血运重建的ACS患者：若冠脉病变以非阻塞性为主（狭窄＜50%），或患者因