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肠道特定疾病医疗保险（2023版）条款

（注册编号：C00009332512023011818263）

第一部分总则

合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

合同的成立与生效

投保人提出保险申请，经保险人同意承保，本合同成立。

本合同生效日于保险单中载明。

投保人

本合同的投保人应为中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

被保险人

投保时年龄为30周岁（含）至80周岁（含），能正常工作或生活的中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）的自然人，可作为本合同的被保险人。

受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

保险责任

本合同的保险责任包括“肠息肉治疗医疗费用保险金”、“结直肠癌特定药品费用保险金”两项。

（一）肠息肉治疗医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后经指定的医疗机构专科医生诊断需进行肠镜手术或肠息肉切除手术，对被保险人在前述治疗期间实际发生的、合理且必要的肠镜费用和肠息肉切除医疗费用（简称“肠息肉治疗医疗费用”），保险人将按照本合同约定，在保险单载明的肠息肉治疗医疗费用保险金额内给付肠息肉治疗医疗费用保险金。

对于被保险人在指定的医疗机构发生的属于本项保险责任范围内的肠息肉治疗医疗费用，保险人将与指定医疗机构直接结算，被保险人无需向指定医疗机构支付该部分医疗费用，但被保险人应自行向指定医疗机构支付不属于本项保险责任范围内的医疗费用。

（二）结直肠癌特定药品费用保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后经医院的专科医生初次确诊罹患本合同定义的结直肠癌，且需使用本合同约定的药品清单（见附表1）中的特定药品进行治疗，对于被保险人因治疗结直肠癌而实际发生的且满足以下全部条件的药品费用，保险人按照本合同约定的给付比例，在保险单载明的结直肠癌特定药品费用保险金额内给付结直肠癌特定药品费用保险金。

结直肠癌特定药品费用须同时满足以下条件：

该特定药品须由医院的专科医生开具处方，且特定药品处方符合中国国家药品监督管理部门批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，且为被保险人当前治疗必需的药品；

该特定药品必须为本合同满期日前经中国国家药品监督管理部门批准且已在中国境内（不包括港、澳、台地区）上市的药物，且在本合同约定的药品清单中；

每次特定药品处方剂量不超过30日；

医院专科医生开具的特定药品处方仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊罹患的本合同定义的结直肠癌；

被保险人须在保险人指定药店购买上述处方中所列的特定药品；

符合本保险条款第七条“特定药品的处方审核及购药流程”的约定。

特定药品涉及慈善救助的，被保险人从慈善组织获得援助的药品费用不纳入结直肠癌特定药品费用保险金的赔付范围。

保险人按下述约定承担给付结直肠癌特定药品费用保险金的责任：

1.属于本合同约定的药品清单中社会基本医疗保险（以下简称“医保”）范围内的药品的费用，被保险人先经医保报销的，医保报销后的剩余结直肠癌特定药品费用，保险人按100%的给付比例赔付结直肠癌特定药品费用保险金。

2.属于本合同约定的药品清单中医保范围内的药品的费用，被保险人未先经医保报销的，保险人按60%的给付比例赔付结直肠癌特定药品费用保险金。

3.属于本合同约定的药品清单中医保范围外的药品的费用，保险人按100%的比例给付赔付结直肠癌特定药品费用保险金。

若被保险人在等待期内确诊罹患本合同定义的结直肠癌，且需使用本合同约定的药品清单中的特定药品进行治疗的，保险人不承担给付结直肠癌特定药品费用保险金的责任，同时本合同终止，保险人向投保人无息退还已交纳的保险费。

保险人对结直肠癌特定药品费用医疗保险金的累计给付金额以保险单载明的结直肠癌特定药品费用保险金额为限，当保险期间内保险人累计给付结直肠癌特定药品费用医疗保险金的金额达到保险单载明的结直肠癌特定药品费用保险金额时，保险人对被保险人的本项保险责任终止。

在保险期间内，若保险人在“肠息肉治疗医疗费用保险金”、“结直肠癌特定药品费用保险金”两项责任下累计给付保险金的总额达到本合同载明的总保险金额时，本合同终止。

特定药品的处方审核及购药流程

在保险期间内，被保险人在等待期后经医院的专科医生初次确诊罹患本合同定义的结直肠癌，在治疗该疾病的过程中，被保险人因治疗该疾病需要在保险人指定药店购买属于本合同约定的药品清单中的特定药品的，须遵循以下流程：

（一）购药申请

被保险人作为申请人须向保险人提交特定药品购药申请（以下简称“购药申请”），并按照保险人的要求提交相关购药申请材料，包括被保险人的有效身份证件、诊断证明