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阳光财产保险股份有限公司

附加齿科医疗保险2022版（互联网专属）条款

（注册号：C00009332522021122326733）

总则

第一条在投保阳光财产保险股份有限公司健康类（互联网专属）保险（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准；主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条本附加险合同的被保险人为主险合同的被保险人。

第三条除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第四条在本附加险合同保险期间内，被保险人在本附加险合同约定的等待期后，在保险人指定医疗机构经专科医生诊断需接受本附加险合同所附《齿科医疗保险责任明细表》（以下简称“《附表》”）中所列齿科治疗项目治疗的，对于实际发生的、需被保险人个人支付的治疗费用，保险人按照被保险人就诊的指定医疗机构及相应治疗项目在《附表》中所对应的赔付比例赔付齿科治疗费用保险金。

保险人对各项齿科治疗项目发生的治疗费用的赔付金额分别以《附表》中所列各项齿科治疗项目的保险金额为限，当一次或累计赔付的某项齿科治疗费用保险金达到《附表》中所列该项齿科治疗项目对应的保险金额时，保险人对被保险人在该项齿科治疗项目下的保险责任终止。

责任免除

第五条因下列情形之一造成被保险人接受齿科治疗、发生齿科治疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意伤害；

（二）非被保险人本人就医时发生的齿科治疗；

（三）被保险人在非保险人指定医疗机构就诊发生的齿科治疗；

（四）被保险人未按保险人指定医疗机构要求进行预约而直接就诊，导致保险人指定医疗机构未以被保险人身份接诊情形下发生的齿科治疗；

（五）被保险人未携带有效身份证件就诊，导致保险人指定医疗机构无法确认被保险人身份情形下发生的齿科治疗；

（六）被保险人因未遵照保险人指定医疗机构医嘱而发生的齿科治疗；

（七）被保险人治疗期间发生的非《附表》约定治疗项目的治疗；

（八）被保险人自致伤害，挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击，从事违法犯罪行为活动或抗拒司法机关依法采取的强制措施；

（九）被保险人酗酒、主动吸食或者注射毒品期间发生的齿科疾病、损伤导致的齿科治疗；

（十）被保险人从事或参与恐怖组织活动、邪教组织活动；

（十一）战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；

（十二）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动遭受意外伤害事故。

第六条主险合同中列明的“责任免除”事项，未列入本附加险保险责任的，也适用于本附加险。

保险金额、免赔额和赔付比例

第七条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加险合同保险金额由投保人与保险人协商确定，并以《附表》中所载保险金额为限。

第八条本附加险合同的赔付比例由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。

保险期间

第九条本附加险合同的保险期间与主险合同保险期间一致。

保险金申请与给付

第十条保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金申请人填具的索赔申请书；

（二）保险单或其他保险凭证正本；

（三）保险金申请人的有效身份证件；

（四）由指定医疗机构出具的被保险人的诊断证明；

（五）若被保险人未从其他途径获得齿科治疗费用补偿，需提供齿科治疗费用治疗项目内容清单；

若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，且赔付单位留存了医疗费用原始收据的，需提供齿科治疗费用明细清单、加盖留存单位鲜章的医疗费用收据复印件或其他法定证明材料；

（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（七）受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

第十一条被保险人所发生的保险责任范围内的齿科治疗费用由保险人指定的第三方服务商垫付的，保险金申请人应将本附加险合同项下请求保险人赔付齿科治疗费用保险金的权利转让给该垫付齿科治疗费用的保险人指定的第三方服务商，保险人不再接受保险金申请人对该部分保险金的申请。若被保险人实际发生的齿科治疗费用超过本附加险合同保险责任范围的，超出部分的齿科治疗费用由保险金申请人自行与医疗机构结算。

释义

1．等待期：除本附加险合同另有约定外，本附加险合同生效日起30日（含第30日）为等待