阳光财产保险股份有限公司个人医疗保险（2022版）条款.docxVIP

阳光财产保险股份有限公司

个人医疗保险（2022版）条款

（注册号：C00009332512022042863901）

总则

第一条

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条

本保险合同的投保人应为中华人民共和国境内（不含香港、澳门特别行政区及台湾地区）具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第三条

凡身体健康、能正常工作或生活的自然人，均可作为本保险合同的被保险人。凡出生满28天（含）至18周岁（含）、身体健康、能正常学习生活的、被保险人的未成年子女，或被保险人的配偶、父母，经保险人同意可作为连带被保险人，由投保人统一向保险人投保本保险。以下所称“被保险人”无特别说明的，均指被保险人和连带被保险人。

第四条

除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条

本合同的保险责任分为基础部分和可选部分，可选部分是在投保人已选择投保基础部分的前提下根据被保险人实际的医疗保障需求可以选择投保的部分，若投保人选择投保可选部分，由保险人在保险单中载明，若可选部分未在保险单中载明或批注，可选部分不产生任何效力。

一、基础部分

住院医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病需在本合同约定的医院（以下简称“医院”）接受治疗的，保险人对符合下述约定的医疗费用，按照本合同的约定承担给付住院医疗保险金的责任：

被保险人住院治疗发生的，符合被保险人医保所在地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险，下同）规定的药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的，必需且合理的医疗费用，保险人对社会医疗保险规定的由个人自付的部分，在扣除约定的住院医疗免赔额之后，按照约定的住院医疗给付比例进行赔付。保险人在住院医疗保险责任项下累计给付保险金的金额以本合同约定的住院医疗保险金的保险金额为限。

二、可选部分

（一）门急诊医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病需在医院进行门诊或急诊治疗的，保险人对符合下述约定的医疗费用，按照本合同的约定承担给付门急诊医疗保险金的责任：

被保险人在门急诊接受治疗发生的，符合被保险人医保所在地的社会医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的，必需且合理的医疗费用，保险人对社会医疗保险规定的由个人自付的部分，在扣除约定的门急诊医疗免赔额后，按照约定的门急诊医疗给付比例进行赔付。保险人在门急诊医疗保险责任项下每日给付门急诊医疗保险金以本合同约定的每日门急诊医疗保险金额为限，累计门急诊医疗保险金以本合同约定的累计门急诊医疗保险金额为限。门急诊医疗免赔额、每日门急诊医疗给付限额、门急诊医疗赔付比例和累计门急诊医疗保险金额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本保险合同中载明。

（二）女性生育医疗保险责任

在本保险合同保险期间内，年龄在20周岁（含）至55周岁（含）的女性被保险人于等待期后，因正常妊娠或非正常妊娠终止导致发生医疗费用的，保险人对符合下述约定的医疗费用，按照本合同的约定承担给付女性生育医疗保险金的责任：

被保险人在医院门急诊或普通病房住院治疗发生的，符合被保险人医保所在地的社会医疗保险（含生育保险）规定的药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的，必需且合理的医疗费用，包括孕产期检查费用（指建立孕妇保健卡后并事先预约的检查费用）、分娩费用（包括剖宫产，但不包括婴儿费用）、非正常妊娠终止费用（包括自然流产、人工流产及引产费用）、节育手术费用（包括上环、取环和结扎费用）；保险人在扣除其他女性生育补贴或补偿、社会医疗保险或生育保险已经支付部分及每次女性生育医疗免赔额之后，按女性生育医疗给付比例给付女性生育医疗保险金，但累计给付以女性生育医疗保险金额为限。

女性生育医疗免赔额、女性生育医疗给付比例、女性生育医疗保险金额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本保险合同中载明。到本合同保险期间届满时，被保险人孕产期还未结束的，保险人只承担保险期间内发生的相关费用。

除被保险人因情况紧急必须立即就近就医外，被保险人应在本合同约定的医院就诊，若因情况紧急未在本合同约定的医院就诊的，应在及时通知保险人，并在病情稳定后及时转入本合同约定的医院接受治疗。

第六条

保险金计算规则：

（一）保险人按如下规则计算并给付上述各项保险金：

1、若医疗费用小于或等于免赔额，则保险金等于零；

2、若医疗费用大于免赔额：

保险金＝（医疗费用-已获得医疗费用补偿－免赔额）×赔付比例

3、免赔额指应由被保险人自行承担，保险人不予赔付的部分，免赔额和赔付比例由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，