阳光财产保险股份有限公司个人重大疾病保险（2021版）条款.docxVIP

阳光财产保险股份有限公司

个人特定医疗保险B款（互联网专属）条款

（注册编号：C00009332512022050788243）

第一部分总则

合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人同意承保，本合同成立。

投保人

本合同的投保人应为中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

被保险人

投保时年龄为出生满28日至100周岁（含），身体健康且能正常工作、生活的自然人，均可作为本合同的被保险人。

受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条保险责任

本合同的保险责任包括“特定医疗保险责任”和“严重药品不良反应住院医疗保险责任”二项责任。

（一）特定医疗保险责任

在保险期间内，被保险人在等待期后，经医院的专科医生诊断罹患疾病，对治疗实际发生的、同时满足以下条件的特定医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后按本合同约定的给付比例给付特定医疗保险金。当累计给付特定医疗保险金金额之和达到特定医疗保险金额时，保险人对被保险人的特定医疗保险责任终止。

特定医疗保险责任项下的特定医疗费用须同时满足以下条件：

1.产生该特定医疗费用的医疗项目必须为本合同约定的“特定医疗项目清单”中所载的医疗项目；

2.产生该特定医疗费用的医疗项目须由医院的专科医生开具处方且为被保险人当前治疗必需且合理的项目；

3.该特定医疗费用需在保险人指定的医院或药店发生；

4.在使用将产生特定医疗费用的医疗项目进行治疗前，需按保险人要求提供相应申请材料并通过处方审核。

（二）严重药品不良反应住院医疗保险责任

在保险期间内，被保险人在等待期后，因正常使用“特定医疗项目清单”中的特定医疗项目进行治疗而发生严重药品不良反应，经医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人住院期间发生的需个人支付的、符合当地社会基本医疗保险规定的目录范围内的、必需且合理的医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后按本合同约定的给付比例给付严重药品不良反应住院医疗保险金。当累计给付严重药品不良反应住院医疗保险金金额之和达到严重药品不良反应住院医疗保险金额时，保险人对被保险人的严重药品不良反应住院医疗保险责任终止。

在保险期间内，若保险人在上述“特定医疗保险责任”和“严重药品不良反应住院医疗保险责任”二项责任项下累计给付保险金的总和达到本合同约定的总保险金额时，本合同终止。

第七条免赔额

本合同中的免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本合同保险责任范围内的医疗费用，但依照本合同约定仍旧由被保险人自行承担，本合同不予赔付的金额。以下费用可用于抵扣免赔额：

（一）被保险人自行承担的属于本合同保险责任范围内的医疗费用，包括其社会基本医疗保险个人账户支出的医疗费用；

（二）从社会基本医疗保险和公费医疗保险之外的其他途径获得的属于本合同保险责任范围内的医疗费用补偿。

通过社会基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

免赔额由投保人与保险人在签订本合同时协商确定，并在保险单中载明。

第八条补偿原则和赔付标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则。被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险的，可以自主决定理赔申请顺序。若被保险人已从其他途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。

（二）若被保险人以参加社会基本医疗保险、公费医疗身份投保，但未以参加社会基本医疗保险、公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据保险单中单独约定的给付比例进行赔付。

第九条责任免除

因下列原因之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任：

药品处方的开具与中国国家药品监督管理部门批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

被保险人发生的特定医疗费用项目不属于本合同约定的“特定医疗项目清单”中的项目；

被保险人在非保险人指定的医院或药店发生的医疗费用；

被保险人接受未获被保险人医保所在地卫生行政部门批准的治疗，或者使用未获中国国家药品监督管理部门许可或者批准的药品或者药物；

被保险人在中华人民共和国大陆以外的国家或地区（包括香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区）接受治疗；

在使用将产生特定医疗费用的医疗项目进行治疗前，被保险人未按保险人要求提供申请材料或处方未通过审核；

被保险人非因职业原因或器官移植原因感染艾滋病病毒或患艾滋病；

任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、