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临床交接班规范操作及记录要求

引言：生命相托，信息相传

临床交接班是医疗活动中至关重要的一环，它不仅是信息的传递，更是责任的交接，是对患者生命安全的郑重承诺。规范的交接班能够确保患者诊疗过程的连续性、安全性和有效性，最大限度减少因信息断层或误解导致的医疗差错，提升整体医疗服务质量。它体现了医疗团队协作的紧密性与专业性，是医疗质量管理体系中不可或缺的基石。每一位医护人员都应深刻理解其重要性，并严格遵守相关规范。

一、临床交接班的规范操作

（一）交接前的准备：胸有成竹，心中有数

有效的交接班始于充分的准备。交班人员在交接前应完成本职工作的梳理与总结，确保所有关键信息清晰、准确。这包括但不限于：

*患者情况梳理：对所负责患者的病情、当日诊疗计划、检查结果、特殊用药、潜在风险等进行回顾，明确重点关注对象，如危重患者、新入院患者、手术患者及有特殊情况的患者。

*资料整理：准备好必要的医疗文书、检查报告、护理记录等，确保数据准确无误，便于查阅。

*环境与物品准备：确保患者床单位整洁、安全，抢救物品、药品处于备用状态，相关医疗设备运行正常。

*自身状态调整：交班人员应保持清晰的头脑，避免因疲劳或其他因素影响交接质量。

（二）交接的核心原则：患者为本，安全至上

在整个交接过程中，需始终秉持以下原则：

*患者为本：所有交接活动均以保障患者安全和促进康复为出发点和落脚点。

*准确完整：传递的信息必须真实、准确、全面，避免遗漏或模糊不清。

*及时有效：交接班应在规定时间内完成，确保诊疗工作的无缝衔接。

*责任明确：清晰界定交班者与接班者的责任，做到谁交班谁负责，谁接班谁负责。

*闭环管理：确保交接的信息得到接收方的确认，并对交接中发现的问题及时跟进处理。

（三）交接的主要形式与流程：有条不紊，环环相扣

临床交接班通常结合多种形式进行，以确保信息传递的全面性和准确性。

1.晨会集体交接：

*地点：通常在医生办公室或护士站。

*人员：当班医护人员，必要时相关科室人员参加。

*内容：由夜班或交班负责人简要汇报重点患者情况、新入院/转入/出院/死亡患者信息、科室运行概况、需要协调解决的问题等。

*要求：简明扼要，突出重点，控制时间。

2.床旁交接：

*对象：主要针对危重、疑难、手术、新入院及特殊患者。

*人员：交班者与接班者共同参与，必要时可包括实习进修人员。

*流程与内容：

*问候患者：体现人文关怀，确认患者身份。

*病情观察：查看患者神志、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流情况、伤口敷料、肢体活动等。

*治疗护理交接：当前主要用药、特殊治疗（如输液、吸氧、监护等）的参数及效果，已完成和未完成的检查、治疗、护理措施。

*环境与物品：查看患者床单位安全，如床档、约束带使用情况，患者个人物品及医疗文书是否齐全。

*双方确认：接班者对不清楚的地方及时提问，交班者予以解答，双方确认无误后完成交接。

3.书面交接与电子信息系统交接：

*这是信息传递的重要载体，是后续工作的依据，将在“记录要求”部分详述。交班者应确保书面或电子记录的完整性与准确性，接班者应认真查阅。

（四）交接内容的重点：突出关键，有的放矢

交接内容应全面覆盖，但需根据患者具体情况有所侧重：

*新入院/转入患者：主诉、现病史、既往史、重要检查结果、诊断、目前病情、已执行和计划的诊疗措施、风险评估（如跌倒、压疮等）。

*危重患者：生命体征、意识状态、呼吸支持方式及参数、循环支持情况、尿量、重要检验结果、用药情况、潜在并发症及预警、多学科会诊意见、最新诊疗计划。

*手术患者：术前准备情况、手术名称、术中情况、术后返回病房状态、伤口情况、引流情况、疼痛评分与处理、饮食活动指导、并发症观察要点。

*特殊检查/治疗患者：检查/治疗名称、目的、结果、患者耐受情况、术后/后注意事项。

*有特殊情况的患者：如情绪不稳定、有自杀倾向、有传染病、有法律纠纷等，需特别注明并交接防范措施。

*常规患者：病情稳定情况、当日主要治疗、饮食活动、健康教育等。

*物品药品交接：急救物品、毒麻精药品、贵重药品、备用药品的数量、效期及管理情况。

*医疗文书交接：病历、医嘱执行单、护理记录等的完整性。

二、临床交接班的记录要求

交接班记录是医疗文书的重要组成部分，是医疗行为连续性、可追溯性的法律依据，必须严肃对待。

（一）记录的基本原则

*客观真实：如实记录交接时患者的实际情况和所传递的信息，不得虚构、篡改。

*准确无误：数据准确，用词规范，避免模糊不清、模棱两可的描述。

*完整规范：内容全面，项目齐全，符合《病历书写基本规范》等相