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医院感染控制工作指导手册

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医院感染控制工作指导手册

前言

医院感染，即患者在住院期间获得的感染，亦包括在医院内获得而出院后发生的感染，以及医护人员在医院工作期间获得的感染。它不仅直接影响患者的治疗效果与康复进程，增加医疗负担，严重时甚至威胁生命安全，同时也对医疗机构的医疗质量与声誉构成挑战。

本手册基于当前最新的感染控制理论、法规要求及临床实践经验编制而成。其目的在于为全院各科室、各岗位人员提供清晰、统一的感染控制行为准则和操作指引，强化全员感染控制意识，规范操作流程，构建坚实的感染防控体系，最终实现保障患者安全、提升医疗质量的核心目标。

本手册适用于医院所有医务人员、行政管理人员、实习进修人员、保洁人员、护工以及其他在院工作的相关人员。希望每一位同仁都能认真学习、深刻领会并严格执行手册中的各项规定，将感染控制理念内化于心、外化于行，共同守护我们的医疗安全底线。

第一章总则

1.1目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等国家有关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本手册。

1.2适用范围

本手册适用于本院所有医疗活动、诊疗区域及所有在院人员（包括但不限于医务人员、患者、陪护人员、实习进修人员、工勤人员等）。

1.3工作方针与原则

医院感染控制工作应遵循“预防为主，常抓不懈”的方针，坚持以下原则：

*全员参与，分级负责：感染控制是全院每个人的责任，各部门、各科室负责人为本部门/科室感染控制第一责任人。

*标准预防，普遍适用：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施。

*突出重点，强化管理：针对高风险部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）和关键环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物处理等）加强管理。

*科学防控，循证决策：依据最新的科学证据和指南，结合本院实际情况制定和调整防控策略。

*持续改进，动态监测：建立健全医院感染监测体系，定期分析数据，发现问题，及时改进，不断提升感染控制水平。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染控制工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室专家。其主要职责包括：

*审定医院感染管理规章制度和工作计划。

*统筹协调全院感染控制资源配置与工作开展。

*组织开展医院感染相关知识培训与教育。

*对重大医院感染事件进行调查与处理。

*定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。

2.2医院感染管理部门

医院感染管理部门（通常为医院感染管理科或预防保健科承担其职能）是执行医院感染管理委员会决议、具体负责日常感染控制工作的专职部门。其主要职责包括：

*拟定医院感染管理规章制度、操作流程及工作计划，并组织实施与监督。

*开展医院感染监测，收集、分析、上报感染数据，发现暴发流行趋势及时预警。

*对全院各科室的感染控制工作进行技术指导和监督检查，对存在问题提出整改意见。

*组织开展全院范围的医院感染知识培训、继续教育及新员工岗前培训。

*参与新建、改建、扩建项目的卫生学评价与审查。

*指导并参与多重耐药菌、传染病等特殊感染的防控工作。

*负责消毒药械、一次性使用医疗用品的购入验收、使用指导及监督管理。

*协助临床科室调查、分析医院感染暴发事件，并提出控制措施。

2.3临床科室感染管理小组

各临床科室应成立感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师和护士。其主要职责包括：

*执行医院感染管理的各项规章制度和技术规范。

*组织本科室人员学习感染控制知识，提高依从性。

*监测本科室医院感染病例，按规定及时上报。

*负责本科室环境卫生学监测及消毒灭菌效果的自我监测。

*监督本科室医务人员手卫生、防护用品使用、医疗废物分类等执行情况。

*发生医院感染暴发或疑似暴发时，立即报告医院感染管理部门，并协助调查处理。

2.4医务人员职责

所有医务人员是医院感染控制措施的直接执行者，对预防医院感染负有直接责任。其主要职责包括：

*严格遵守医院感染管理的各项规章制度和操作流程。

*掌握并正确执行标准预防和额外预防措施。

*积极参加医院感染知识培训，不断更新知识。

*严格执行手卫生规范。

*正确使用消毒灭菌产品和防护用品。

*规范处置医疗废物。

*主动监测本科室及自身诊疗活动中的感染风险，及时发现