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肝胆外科专科护理实践指南(2025年版)

肝胆外科疾病涵盖肝脏、胆道、胰腺及脾脏等器官的良恶性病变，包括肝癌、肝血管瘤、胆囊结石、胆管癌、急性胰腺炎等。专科护理需围绕围手术期管理、并发症预防、特殊疾病干预及康复支持展开，结合快速康复外科（ERAS）理念与循证护理实践，制定全周期、个体化的护理方案。

一、围手术期护理要点

（一）术前护理

1.评估与准备

全面评估患者肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白）、凝血功能（PT/INR、PLT）、营养状态（BMI、血清前白蛋白）及合并症（如糖尿病、高血压、肝硬化）。肝癌患者需关注AFP动态变化及肿瘤分期，胆道梗阻患者监测皮肤/巩膜黄染程度、瘙痒主诉及尿液/粪便颜色（白陶土样便提示完全性梗阻）。

心理干预：通过认知行为疗法缓解患者焦虑（如术前观看手术室环境视频、发放图文手册），重点解释术后引流管作用、疼痛管理方案及早期活动意义，建立信任关系。

2.术前准备

-肠道准备：非急诊手术患者术前12小时禁食、4小时禁饮（ERAS推荐），避免长时间饥饿导致的低血糖及应激反应；结肠代胆道手术患者术前3天予低渣饮食，口服甲硝唑0.4gtid+庆大霉素8万Utid肠道消毒，术前日晚及术晨清洁灌肠。

-呼吸功能训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时缓慢收缩）、有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3次），每日3组，每组10次，降低术后肺不张风险。

-皮肤准备：重点清洁手术区域（右肋缘下至脐周），避免刮毛（改用剪毛），减少皮肤损伤；黄疸患者因胆汁酸盐沉积导致皮肤瘙痒，予温水擦浴（水温≤40℃），避免抓挠，局部涂抹炉甘石洗剂。

（二）术后护理

1.生命体征监测

术后24小时内每30分钟监测血压、心率、血氧饱和度（维持SpO?≥95%），注意体温变化（低热38.5℃多为吸收热，持续高热需警惕感染）。肝癌切除术患者需每2小时复查指尖血糖（目标6-10mmol/L），避免低血糖（3.9mmol/L）或高血糖（13.9mmol/L）影响肝功能恢复。

2.体位与活动

全麻清醒后取半卧位（床头抬高30-45°），促进膈肌下降、胸腔引流及腹腔渗液积聚于盆腔（减少膈下感染风险）。术后6小时可床上被动活动四肢（由护理人员或家属协助），术后24小时鼓励主动翻身（每2小时1次），术后48小时在护士协助下坐于床沿3-5分钟，无头晕后逐步床边站立（首次时长≤5分钟），术后72小时可室内短距离行走（每日3-4次，每次5-10分钟）。

3.引流管精细化管理

-T管护理：适用于胆总管切开取石或胆肠吻合术后，需妥善固定（双固定法：缝线固定+胶布“H”型粘贴），保持引流袋低于切口平面15-20cm，避免逆流。观察引流液量、色、质：术后24小时内引流量约300-500ml（淡血性或胆汁样），3-5天后转为深绿色或金黄色，每日约800-1200ml；若引流量突然减少（100ml/d）伴腹胀、发热，警惕胆道梗阻；若呈血性且100ml/h，提示出血。拔管指征：术后2周左右，夹管24-48小时无腹痛、发热、黄疸，T管造影显示胆道通畅无残余结石，胆管下端无狭窄。

-腹腔引流管护理：多置于肝断面或吻合口旁，需标识清楚（注明“肝周引流”“吻合口旁引流”），避免混淆。正常术后24小时引流量200ml（淡红色或血清样），若300ml且颜色鲜红、凝血块多，需立即报告医生；若引流量突然增多呈胆汁样（胆红素1.5倍血清值），提示胆瘘，需保持引流通畅，局部皮肤涂抹氧化锌软膏防腐蚀。

二、术后并发症预防与处理

1.出血

风险因素：肝硬化患者凝血功能障碍、肝断面渗血、血管结扎线脱落。护理要点：每小时观察引流液性状，记录24小时引流量；监测血红蛋白（若HGB80g/L或下降20g/L）、心率（110次/分）、血压（收缩压90mmHg）；患者出现烦躁、皮肤湿冷、尿量0.5ml/(kg·h)时，立即开放静脉通道，遵医嘱输注红细胞、血浆或凝血因子。

2.胆瘘

表现为腹腔引流液呈胆汁样（每日50ml），或T管周围渗液，伴发热、腹痛。护理措施：保持引流管通畅（必要时低负压吸引），协助医生行腹腔穿刺置管引流；监测血清胆红素、电解质（警惕低钾、低钠）；瘘口周围皮肤用3M液体敷料保护，避免胆汁腐蚀；营养支持予中链甘油三酯（MCT）为主的低脂饮食，减少胆汁分泌。

3.肝功能衰竭

多见于肝硬化背景或大范围肝切除（70%）患者，表现为意识改变（嗜睡、扑翼样震颤）、黄疸加深（TBIL342μmol/L）、凝血障碍（PT30秒）。护理重点：严格记录24小时出入量（控制入量≤前一日尿量+500ml）；