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广州市社区居家养老服务项目评估指标表(临终关怀)

第一章项目定位与政策依据

1.1定位

广州市社区居家临终关怀服务（以下简称“项目”）以“生命终末期0-6个月、预期生存期≤180天、卡氏评分≤50分”的居家老年患者为核心对象，通过社区网格化团队提供“身-心-社-灵”全人照护，实现“痛苦症状最小化、家属负担最小化、医疗花费最小化、生命尊严最大化”的三小一大目标。

1.2政策与法规刚性清单

（1）《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第38条：社区应提供临终关怀服务。

（2）《广州市养老服务条例》第51条：区人民政府应当建立居家临终关怀支持网络，纳入政府购买服务目录。

（3）《广州市医疗保障局广州市财政局广州市民政局关于将居家临终关怀纳入长期护理保险试点支付范围的通知》（穗医保发〔2023〕17号）：明确人均日支付限额220元，最高支付90天。

（4）《广州市社区居家临终关怀服务规范（DB4401/T202—2023）》地方标准：规定服务半径≤5公里、响应时间≤30分钟、疼痛控制达标率≥90%。

（5）《广州市社区居家临终关怀不良事件报告与处置管理办法》：要求24小时内网络直报，7日内完成根因分析。

第二章评估指标体系总览

2.1指标设计原则

可量化、可溯源、可问责、可付费。所有指标均对应长期护理保险支付节点，未达标即触发拒付或扣款。

2.2指标三维框架

A结果指标（权重50%）：直接决定保险支付比例。

B过程指标（权重30%）：用于月度督导与绩效扣减。

C结构指标（权重20%）：用于年度机构准入与退出。

2.3指标数量

共46项，其中结果15项、过程19项、结构12项；每项均给出“指标编码、定义、采集频度、数据来源、计算公式、达标值、评分细则、责任岗位、政策依据、拒付触发点”十要素，确保零模糊空间。

第三章结果指标（15项）

A1疼痛控制达标率

定义：首次评估24小时内，患者NRS≤3分或FPS-R≤1分且持续至下次评估。

采集：每日17:00前由注册护士在“穗养终”小程序录入。

公式：达标人次/总评估人次×100%。

达标值：≥90%。

评分：每降低1%扣长期护理保险支付2%，80%拒付当日费用。

责任：团队护士。

依据：DB4401/T202—20236.4.2。

A2呼吸困难缓解率

定义：患者自述或家属代述“呼吸困难程度”下降≥1个等级（采用mMRC分级）。

采集：入院48小时内与第7天对比。

达标值：≥85%。

评分：每降低1%扣款1%。

A3恶性呕吐完全缓解率

定义：24小时内无呕吐或仅1次轻度恶心。

达标值：≥80%。

……（A4-A15略，全文共15项，均按上述十要素展开，此处为示例需要仅列3项，实际文档完整呈现）

第四章过程指标（19项）

B1首次上门及时率

定义：医保系统下单后30分钟内团队到达患者居所。

采集：医保电子围栏+手机GPS打卡。

达标值：100%。

评分：每延迟1分钟扣10元，≥60分钟当日拒付。

B2多学科团队（MDT）会诊完成率

定义：患者入院72小时内完成医生、护士、社工、药师、心理师五方会诊并上传记录。

达标值：100%。

评分：缺一方扣款500元/次。

B3吗啡滴定记录完整率

定义：首次使用阿片类药品，24小时内完成滴定记录且剂量调整有理有据。

达标值：100%。

评分：不完整即视为“不规范用药”，触发医保拒付。

……（B4-B19略）

第五章结构指标（12项）

C1执业资质合规率

定义：团队中医师≥1名（注册内科或全科、完成市级临终关怀岗位培训≥30学时）、护士≥2名（其中1名中级以上）、社工≥1名（持证）、心理师≥1名（二级以上）。

采集：市医养平台自动比对执业证书。

达标值：100%。

评分：任一岗位空缺即暂停机构服务编码。

C2药品与器械配置率

定义：按照《广州市居家临终关怀药品与器械目录（2023版）》配备≥95%品规。

现场抽检：区卫健局飞行检查。

不达标即吊销年度准入。

……（C3-C12略）

第六章评估工具与信息化路径

6.1统一评估工具包

（1）身体：ESAS-r、NRS、mMRC、KPS。

（2）心理：PHQ-9、GAD-7、HADS。

（3）社会：MSAS-SF中社会支持子量表。

（4）灵性：FACIT-Sp-12。

（5）家属：ZBI、caregiverburdenscale。

所有量表在“穗养终”小程序内置逻辑校验，漏项无法提交。

6.2数据采集时间轴

T0：接单即刻（30分钟内）完成首次评估并生成唯一二维码。

T1：第3天复评。

T2：第7天复评。

T3：以后每周一次；若病情变化即时评估。

T4：死亡后24小时内完成终末评估并自动触发死亡报告。

6.3区块链存证

评估原始数据、音